Cassazione Civile, Sentenza n. 21530/2021 del 27/07/2021

Esito

La controversia

Una paziente, dopo aver assunto un farmaco contenente paracetamolo, fu visitata e ricoverata presso l’azienda sanitaria di Oristano il 24 settembre 1999. I sanitari diagnosticarono erroneamente il morbillo, non svolsero un’anamnesi completa e dettagliata, la dimisero con febbre prossima ai 40 gradi e prescrissero un altro farmaco contenente paracetamolo, aggravando la sindrome di Lyell (TENS). La paziente fu successivamente trasferita in altre strutture, dove la sindrome venne diagnosticata, e morì. I congiunti agirono per il risarcimento. Il Tribunale di Oristano, con sentenza n. 369/2013, condannò in solido le aziende sanitarie convenute a corrispondere Euro 475.255,00 a uno dei congiunti ed Euro 407.361,00 al minore, oltre interessi legali dalla sentenza al soddisfo. La Corte d’appello di Cagliari, con sentenza n. 97/2018 del 7 febbraio 2018, escluse la responsabilità dell’azienda sanitaria di Cagliari e attribuì l’evento letale alla condotta dei sanitari di Oristano, condannando quest’ultima azienda a pagare Euro 375.117,20 a uno dei congiunti ed Euro 407.361,00 al minore, oltre accessori. L’azienda sanitaria regionale succeduta a quella di Oristano ricorse per cassazione con tre motivi: primo, violazione delle norme sulla responsabilità contrattuale, sul danno e sulla causalità, sostenendo che il nesso non era stato accertato secondo il criterio del “più probabile che non”, che la valutazione si fondava su statistiche generali e che mancava un adeguato giudizio controfattuale sul ritardo diagnostico di un giorno; contestava inoltre il peso causale della condotta in considerazione dei successivi ricoveri in altre strutture. Secondo, lamentava l’omesso esame del rischio naturale di mortalità della sindrome, prospettando un concorso del fortuito e chiedendo una riduzione equitativa del risarcimento al 50-70%. Terzo, denunciava l’omessa pronuncia sull’esimente dell’art. 2236 c.c., assumendo che la diagnosi della sindrome comportasse la soluzione di problemi tecnici di speciale difficoltà. I congiunti resistettero; le compagnie assicuratrici intimate non svolsero difese in Cassazione.

La decisione

La Corte ha rigettato il ricorso. Sul primo motivo ha ritenuto che la Corte d’appello avesse applicato correttamente il criterio civilistico del “più probabile che non”, valutando le risultanze complessive del caso concreto e non soltanto le percentuali statistiche. Ha giudicato adeguato il controfattuale: con diagnosi tempestiva, sospensione del paracetamolo e trasferimento in condizioni meno compromesse, la paziente avrebbe potuto sopravvivere. Le ulteriori contestazioni erano inammissibili perché miravano a ottenere una diversa lettura dei fatti e delle prove; era inoltre inammissibile il richiamo a documenti del procedimento penale prodotti tardivamente in appello, senza adeguata specificazione e localizzazione nel ricorso per cassazione. Il terzo motivo è stato dichiarato inammissibile, sia perché l’omessa pronuncia era stata dedotta con modalità non appropriate, sia perché la questione risultava comunque implicitamente decisa; nel merito, gli accertamenti avevano individuato imperizia, negligenza e imprudenza, e l’art. 2236 c.c. limita la responsabilità ai soli casi di dolo o colpa grave soltanto rispetto all’imperizia in problemi tecnici di speciale difficoltà, non rispetto a negligenza o imprudenza. Il secondo motivo è stato dichiarato inammissibile: il rischio astratto di mortalità non costituiva un fatto storico decisivo omesso e non risultava accertato un fattore naturale concausale, essendo stata attribuita l’intera efficacia causale alla condotta sanitaria. La riduzione risarcitoria per un fattore naturale concorrente presuppone inoltre che esso non sia riconducibile a negligenza, imprudenza o imperizia del sanitario, circostanza esclusa nel caso. L’azienda ricorrente è stata condannata a rifondere ai controricorrenti Euro 10.200,00 per compensi, oltre spese forfettarie del 15%, Euro 200,00 per esborsi e accessori di legge. È stato dato atto dei presupposti per l’ulteriore contributo unificato, se dovuto.

Norme richiamate

• artt. 40 e 41 c.p.

  in tema di responsabilità civile, la verifica del nesso causale tra condotta (commissiva e/o omissiva) e fatto dannoso – regolato strutturalmente dalle norme di cui agli artt. 40 e 41 c.p. (e, dunque, per via interpretativa, in forza dell’applicazione della teoria condizionalistica, temperata dalla teoria della c.d. regolarità o adeguatezza causale) deve compiersi sulla scorta del criterio (o regola di funzione o, altrimenti detta, regola probatoria) del “più probabile che non”

  Il nesso causale civile si accerta secondo il criterio del “più probabile che non”, applicando la teoria condizionalistica temperata dalla regolarità o adeguatezza causale.

• art. 116 c.p.c.

  Di qui, la vitalità del criterio della c.d. evidenza del probabile nell’ambito del singolo processo e della singolare vicenda processuale, che, dunque, non si risolve nella preponderanza dell’evidenza legata al criterio del “50% + 1” (tipico della cultura giuridica anglosassone), ma potrà giungere all’affermazione di sussistenza del nesso di causalità materiale anche in situazioni di probabilità minori (senza per ciò dar luogo ad ipotesi di “perdita di chance”), tenuto conto delle acquisizioni probatorie, sia in positivo, che in negativo, ossia come assenza di fattori alternativi plausibili.

  L’accertamento causale richiede una valutazione complessiva delle prove positive e negative del singolo caso; non dipende da una soglia statistica fissa e può riconoscere il nesso anche con probabilità inferiori al 50% quando l’evidenza probatoria e l’assenza di alternative plausibili lo giustifichino.

• artt. 1218, 1223, 1225, 1226, 1227 e 1228 c.c.

  la Corte territoriale ha accertato, in base alla regola probatoria del “più probabile che non” e facendo corretta applicazione del “ragionamento probatorio”, l’esistenza del nesso causale tra condotta dei sanitari e morte della paziente in termini di ascrizione completa dell’evento lesivo in capo ai medici, escludendo intermediazioni di fattori naturali concomitanti e con valenza eziologica incidente sulla causazione dell’evento stesso.

  Nel giudizio di responsabilità della struttura sanitaria, la causalità e l’imputazione dell’evento devono essere accertate concretamente secondo la regola del “più probabile che non”; se l’intero evento è attribuito alla condotta sanitaria e sono esclusi fattori naturali concorrenti, non vi è base per ridurre proporzionalmente l’obbligo risarcitorio.

• art. 2236 c.c.

  In ogni caso, tale limitazione di responsabilità attiene esclusivamente all’imperizia, non all’imprudenza e alla negligenza (da valutarsi ai sensi dell’art. 1176 c.c., comma 2), con la conseguenza che risponde anche per colpa lieve il professionista che, nell’esecuzione di un intervento o di una terapia medica, provochi un danno per omissione di diligenza.

  La limitazione della responsabilità professionale ai casi di dolo o colpa grave, in presenza di problemi tecnici di speciale difficoltà, riguarda soltanto l’imperizia; non si estende a negligenza e imprudenza, per le quali il professionista può rispondere anche per colpa lieve.

• art. 1176 c.c.

  In ogni caso, tale limitazione di responsabilità attiene esclusivamente all’imperizia, non all’imprudenza e alla negligenza (da valutarsi ai sensi dell’art. 1176 c.c., comma 2), con la conseguenza che risponde anche per colpa lieve il professionista che, nell’esecuzione di un intervento o di una terapia medica, provochi un danno per omissione di diligenza.

  La diligenza professionale costituisce il parametro per valutare negligenza e imprudenza; l’esimente dell’art. 2236 c.c. non sottrae il professionista alla responsabilità, anche per colpa lieve, per omissione di diligenza.

• art. 360, comma 1, n. 5, c.p.c.

  fermo restando che l’omesso esame di elementi istruttori non integra, di per sé, il vizio di omesso esame di un fatto decisivo qualora il fatto storico, rilevante in causa, sia stato comunque preso in considerazione dal giudice, ancorché la sentenza non abbia dato conto di tutte le risultanze probatorie.

  Il vizio previsto dall’art. 360, comma 1, n. 5, c.p.c. riguarda l’omesso esame di un fatto storico decisivo, non la mancata menzione di singoli elementi istruttori quando il fatto rilevante sia stato comunque considerato.

• art. 366, comma 1, nn. 4 e 6, c.p.c.

  L’A.T.S. non ha, infatti, dato contezza in questa sede, già con l’atto introduttivo del giudizio di cassazione (palesandosi, comunque, affatto generica l’affermazione, resa con la memoria ex art. 378 c.p.c., per cui la Corte d’appello non avrebbe dichiarato l’inammissibilità degli atti allegati al ricorso) e nel rispetto dei principi di specificità e localizzazione processuale, di cui all’art. 366 c.p.c., comma 1, n. 4 e n. 6, della estraneità all’anzidetto processo penale degli atti che sono stati posti a sostegno del ricorso e che si palesano come inerenti all’indagine penale (verbali si S.I.T., indagine NAS, esposto-denunzia).

  Il ricorrente per cassazione che fonda una censura su atti processuali deve indicarne specificamente il contenuto e la collocazione e, nel caso concreto, chiarire in modo tempestivo perché gli atti richiamati fossero estranei al procedimento penale cui erano riferibili.

• art. 345, comma 3, c.p.c.

  Peraltro – e sebbene siano già di per sé assorbenti le considerazioni che precedono – tali censure sono, altresì, inammissibili là dove (cfr. pp. 17/18 del ricorso) fanno leva sulla documentazione relativa al processo penale contro ignoti instaurato dopo il decesso della M., che la Corte territoriale ha dichiarato in toto inammissibile in quanto prodotta tardivamente, in violazione dell’art. 345 c.p.c., comma 3, (p. 24 della sentenza).

  La documentazione prodotta tardivamente in appello e dichiarata inammissibile ai sensi dell’art. 345, comma 3, c.p.c. non può essere utilizzata per sostenere le censure in cassazione.

• art. 360, comma 1, n. 4, c.p.c.

  avrebbe dovuto dedurre un vizio di omessa pronuncia su motivo di appello (e non già su eccezione riservata alla parte, poiché il rilievo della questione concernente la necessità della soluzione di problemi tecnici di particolare difficoltà può essere compiuto d’ufficio dal giudice, sulla base di risultanze ritualmente acquisite, non costituendo oggetto di un’eccezione in senso stretto: tra le molte, Cass., 11 gennaio 2021, n. 200), ai sensi dell’art. 360 c.p.c., comma 1, n. 4, e, quindi, invocare, in modo univoco, la nullità della sentenza e non già limitarsi a evidenziare una violazione di legge o un vizio motivazionale

  La denuncia di omessa pronuncia su un motivo d’appello va proposta in cassazione ai sensi dell’art. 360, comma 1, n. 4, c.p.c., deducendo in modo univoco la nullità della sentenza; non basta prospettare una violazione di legge o un vizio motivazionale.

• art. 13, commi 1-bis e 1-quater, D.P.R. 115/2002

  Ai sensi del D.P.R. n. 115 del 2002, art. 13, comma 1 quater, dà atto della sussistenza dei presupposti per il versamento, da parte della ricorrente, dell’ulteriore importo a titolo di contributo unificato pari a quello dovuto per il ricorso, a norma del citato art. 13, comma 1-bis, se dovuto.

  In caso di rigetto del ricorso, la Corte dà atto della sussistenza dei presupposti processuali per il versamento dell’ulteriore contributo unificato pari a quello dovuto per l’impugnazione, se dovuto.

Massime di principio

• In materia civile, il nesso causale tra condotta e danno si accerta secondo la regola del “più probabile che non”, attraverso una valutazione logica e complessiva delle prove del caso concreto, inclusi gli elementi che confermano l’ipotesi causale e quelli che escludono possibili cause alternative. Le frequenze statistiche costituiscono elementi di valutazione, ma non determinano automaticamente l’esito.
• Nel caso di condotta omissiva, il nesso causale richiede un giudizio controfattuale volto a verificare se il comportamento doveroso omesso avrebbe avuto probabilità positiva di evitare il rischio specifico di danno. L’accertamento deve considerare le circostanze concrete e le risultanze probatorie del singolo processo.
• La limitazione di responsabilità prevista dall’art. 2236 c.c. per prestazioni che implicano problemi tecnici di speciale difficoltà riguarda l’imperizia, non la negligenza o l’imprudenza; per queste ultime il professionista può rispondere anche per colpa lieve.
• La riduzione equitativa del risarcimento per la concorrenza di un fattore naturale presuppone che tale fattore sia stato accertato come eziologicamente concorrente e che non sia riconducibile a negligenza, imprudenza o imperizia del sanitario. Un rischio astratto o statistico, non verificato nella concreta vicenda, non basta a ridurre il risarcimento.
• Il vizio di omesso esame previsto dall’art. 360, comma 1, n. 5, c.p.c. concerne un fatto storico decisivo e discusso, non la mancata considerazione isolata di elementi istruttori quando il fatto storico sia stato comunque esaminato.
• La censura di omessa pronuncia su un motivo d’appello va formulata in cassazione come vizio processuale ai sensi dell’art. 360, comma 1, n. 4, c.p.c., con deduzione della nullità della sentenza; la questione della speciale difficoltà tecnica rilevante ai sensi dell’art. 2236 c.c. non costituisce, invece, un’eccezione in senso stretto ed è rilevabile d’ufficio sulla base delle risultanze ritualmente acquisite.

Come è indicizzato