Cassazione Civile, Sentenza n. 1158/2020 del 21/01/2020

Esito

La controversia

A seguito di un sinistro stradale, il paziente riportò una frattura scomposta della gamba destra con lesioni cutanee e fu trasportato presso un presidio ospedaliero della struttura sanitaria poi estinta. Lamentò che non gli fosse stata diagnosticata tempestivamente un’infezione e che la terapia antibiotica fosse stata iniziata in ritardo; dopo un intervento di inchiodamento endomidollare, sviluppò un’infezione evoluta in osteomielite e pseudoartrosi infetta, subendo nell’arco di circa dieci anni venticinque interventi e, nel 2001, l’amputazione parziale dell’arto. Nel 2009 convenne la Regione, successore ex lege della struttura, chiedendo il risarcimento; la Regione chiamò in manleva tre compagnie assicuratrici. Il Tribunale di Trieste, con sentenza pubblicata il 31 luglio 2013, rigettò la domanda per prescrizione. La Corte d’appello di Trieste, con sentenza n. 360/2017 pubblicata il 31 maggio 2017, respinse l’appello del paziente, ma confermò il rigetto per difetto di nesso causale, ritenendo che l’amputazione fosse una lesione nuova e autonoma rispetto alle manifestazioni precedenti, senza che fosse provato che il ritardo antibiotico avesse causato la malattia o le condizioni fisiche lamentate. Il ricorrente principale ha proposto quattro motivi: (1) nullità per motivazione apparente e incoerente, sostenendo che dalla pluralità delle possibili cause dell’infezione non potesse desumersi che una terapia tempestiva sarebbe stata inefficace; (2) violazione della corrispondenza tra chiesto e pronunciato e fraintendimento della domanda, perché la contestazione riguardava l’omessa tempestiva terapia antibiotica; (3) violazione dell’art. 40 c.p. e omesso esame dell’incompletezza della cartella clinica nell’accertamento del nesso causale; (4) in subordine, violazione dell’art. 2697 c.c. per avere posto a carico del paziente le conseguenze dell’incertezza causale. La Regione ha proposto ricorso incidentale sulla prescrizione, invocando gli artt. 2935 e 2947 c.c. Il paziente è ricorrente principale; la Regione è ricorrente incidentale e resistente rispetto al ricorso principale, mentre la compagnia assicuratrice costituitasi è controricorrente.

La decisione

La Cassazione ha rigettato il ricorso principale. Il primo motivo è infondato: la Corte d’appello non aveva affermato che, essendo ignota la causa dell’infezione, la terapia antibiotica tempestiva sarebbe stata comunque inutile; sulla base della CTU aveva invece escluso che il ritardo terapeutico e l’intervento di osteosintesi fossero causa diretta delle complicanze, rilevando che l’infezione avrebbe potuto insorgere nonostante la terapia e che le conoscenze e le linee guida dell’epoca erano limitate. Il secondo motivo è infondato, perché la Corte territoriale aveva esaminato proprio la dedotta omissione della terapia antibiotica e non era incorsa in ultrapetizione. Il terzo è infondato: l’incompletezza della cartella clinica non era stata specificamente dimostrata come decisiva e, in ogni caso, la documentazione e la CTU avevano consentito di escludere il nesso causale; essa rileva solo quando abbia reso impossibile l’accertamento eziologico e la condotta del sanitario sia stata astrattamente idonea a provocare il danno. La Corte d’appello aveva applicato il criterio del “più probabile che non”, escludendo l’incidenza causale dell’omissione. Anche il quarto motivo è infondato: non risultava violata la regola dell’onere della prova, alla luce dell’accertamento di merito circa l’insussistenza del nesso causale e dei principi sull’allocazione del rischio della causa ignota in materia sanitaria. Il ricorso incidentale della Regione, relativo alla prescrizione, è rimasto assorbito. Le spese del giudizio di cassazione sono state compensate integralmente. È stato dato atto dei presupposti processuali per l’eventuale pagamento, da parte del ricorrente principale, dell’ulteriore contributo unificato; è stata inoltre disposta l’omissione dei dati identificativi in caso di diffusione del provvedimento.

Norme richiamate

• art. 132, comma 2, n. 4, c.p.c.

  Risulta, quindi, del tutto evidente che la motivazione espressa dalla Corte di appello sul punto in questione non è assolutamente apparente e non è fondata in alcun modo su affermazioni inconciliabili, come sostenuto dal ricorrente.

  La motivazione non è apparente o incoerente quando espone, sulla base delle risultanze della CTU, le ragioni per cui non è dimostrato che la condotta sanitaria contestata abbia causato il danno.

• art. 112 c.p.c.

  Anche il secondo motivo è infondato, per le ragioni già indicate con riferimento al primo mezzo e che ben rendono pure evidente che, nella specie, non sussiste neppure la lamentata violazione dell’art. 112 c.p.c..

  Non viola il principio di corrispondenza tra chiesto e pronunciato il giudice che decide sulla specifica omissione sanitaria dedotta dall’attore, anche quando fonda il rigetto sull’assenza di prova del nesso causale.

• art. 40 c.p.

  E nel caso all’esame, come già sopra evidenziato, la Corte di appello ha motivatamente escluso, “sulla scorta dell’espletata C. T. U., che l’omissione lamentata dall’appellante (terapia antibiotica iniziata con ritardo) abbia avuto un’incidenza causale sulla malattia e le condizioni fisiche del P.” proprio in base al criterio – invocato dall’attuale ricorrente – del “più probabile che non”, enucleato dalla giurisprudenza in tema di responsabilità medica.

  Nel giudizio di responsabilità sanitaria, il nesso causale tra omissione e danno va verificato secondo il criterio civilistico del “più probabile che non”; l’omissione non è causalmente rilevante se, alla luce delle prove e della CTU, tale relazione non risulta dimostrata.

• art. 2697 c.c.

  Non sussiste la lamentata violazione di legge, tenuto conto di quanto accertato dalla Corte di merito (insussistenza del nesso tra la terapia antibiotica iniziata con ritardo e la malattia e le condizioni fisiche del P., in base al criterio del “più probabile che non”) ed alla luce dei principi già affermati dalla giurisprudenza di legittimità in tema di nesso causale e, in particolare, anche in tema di allocazione del rischio della causa ignota, in materia di responsabilità sanitaria, principi da ultimo ampiamente rielaborati, con dovizia di argomentazioni, da Cass. 11/11/2019, n. 28991.

  La regola dell’onere della prova non è violata quando il giudice, applicando il criterio del “più probabile che non”, accerta che il nesso causale tra condotta sanitaria e danno non è provato e decide conseguentemente la domanda.

• D.P.R. 30 maggio 2002, n. 115, art. 13, comma 1-quater

  Va dato atto della sussistenza dei presupposti processuali per il versamento, se dovuto, da parte del ricorrente principale, ai sensi del D.P.R. 30 maggio 2002, n. 115, art. 13, comma 1 quater, nel testo introdotto dalla L. 24 dicembre 2012, n. 228, art. 1, comma 17, di un ulteriore importo a titolo di contributo unificato, pari a quello dovuto per il ricorso principale, a norma dello stesso art. 13, comma 1 bis.

  In caso di rigetto del ricorso, ricorrono i presupposti processuali per il versamento, se dovuto, di un ulteriore contributo unificato pari a quello dovuto per il ricorso.

• L. 24 dicembre 2012, n. 228, art. 1, comma 17

  Va dato atto della sussistenza dei presupposti processuali per il versamento, se dovuto, da parte del ricorrente principale, ai sensi del D.P.R. 30 maggio 2002, n. 115, art. 13, comma 1 quater, nel testo introdotto dalla L. 24 dicembre 2012, n. 228, art. 1, comma 17, di un ulteriore importo a titolo di contributo unificato, pari a quello dovuto per il ricorso principale, a norma dello stesso art. 13, comma 1 bis.

  La disposizione ha introdotto la previsione dell’ulteriore contributo unificato, applicata dalla Corte in conseguenza del rigetto del ricorso principale.

Massime di principio

• Nella responsabilità sanitaria, l’incompletezza della cartella clinica può essere utilizzata per ritenere dimostrato il nesso causale soltanto se proprio tale incompletezza abbia reso impossibile l’accertamento eziologico e la condotta del sanitario sia stata comunque astrattamente idonea a provocare il danno.
• Il nesso causale tra omissione sanitaria e danno deve essere accertato secondo il criterio civilistico del “più probabile che non”; l’incertezza sulle possibili cause dell’evento non dimostra, da sola, la causalità dell’omissione contestata.
• Non sussiste violazione dell’onere della prova quando, sulla base delle risultanze istruttorie e della CTU, il giudice esclude che la condotta sanitaria abbia avuto incidenza causale sul danno.

Come è indicizzato