Cassazione Civile, Sentenza n. 122/2020 del 08/01/2020

Esito

La controversia

Una paziente, ricoverata durante la gravidanza alla 33ª settimana con sospetta preeclampsia, sviluppò una grave patologia (sindrome HELLP e sospetta coagulazione intravasale disseminata), seguita da emorragia cerebrale e da gravi postumi neurologici assimilabili a demenza completa fronto-parietale. I familiari agirono per il risarcimento nei confronti dell’ospedale, deducendo il ritardo dei sanitari nell’eseguire il taglio cesareo e la rimozione della placenta. Il Tribunale di Roma, con sentenza n. 15497/2012, respinse la domanda sulla base della consulenza tecnica d’ufficio. La Corte d’appello di Roma, con sentenza depositata il 24 giugno 2016, rinnovò la consulenza, ritenne provata la difformità della condotta terapeutica e condannò l’ospedale al risarcimento in favore dei familiari prossimi o conviventi, escludendo alcuni parenti; dichiarò inoltre inammissibile l’estensione della domanda ai medici e decise le questioni relative alle coperture assicurative. L’assicuratrice ricorrente principale contestò, con tredici motivi, tra l’altro la rappresentanza processuale di alcuni danneggiati, la valutazione della prima CTU, l’accertamento del nesso causale tra ritardo ed esito neurologico, la liquidazione del danno parentale, l’operatività delle polizze e la mancata pronuncia sulle domande assicurative. La struttura ospedaliera propose autonomo ricorso, poi convertito in incidentale, contestando anche l’accertamento causale, l’applicazione delle polizze e l’omessa condanna diretta dell’assicuratore al pagamento. I familiari proposero ricorso incidentale sulla statuizione di inammissibilità dell’estensione della domanda ai medici e sulle spese. La controversia comprendeva inoltre ricorsi incidentali di altri assicuratori e dei medici in relazione alle rispettive garanzie.

La decisione

La Cassazione ha riunito i ricorsi. Ha accolto i motivi dell’assicuratrice e della struttura ospedaliera relativi al nesso causale, cassando la sentenza perché la Corte d’appello non aveva chiarito, con valutazione complessiva delle prove secondo il criterio del più probabile che non, se le condizioni patologiche già presenti al ricovero avessero reso irrilevante il ritardo, oppure se un taglio cesareo anticipato di circa due ore avrebbe impedito o ridotto l’evoluzione verso l’emorragia cerebrale e i postumi neurologici. Il giudice di rinvio dovrà valutare anche l’eventuale concorso causale e individuare, se necessario, la quota di danno-conseguenza riferibile alla condotta. È stato accolto il motivo dell’ospedale sull’omessa pronuncia relativa alla richiesta, formulata ai sensi dell’art. 1917, secondo comma, c.c., che l’assicuratore paghi direttamente ai danneggiati l’indennità dovuta: se nel rinvio sarà accertata la responsabilità e l’obbligo di garanzia, dovrà essere pronunciata la condanna al pagamento diretto. Sono stati accolti anche i ricorsi incidentali dei familiari contro la dichiarazione di inammissibilità dell’estensione della domanda ai medici e contro il relativo capo sulle spese: la formula generica diretta a tutti i responsabili non individuava una chiara ed inequivoca domanda risarcitoria contro i medici, sicché non vi era soccombenza dei familiari nei loro confronti. Sono stati respinti o dichiarati inammissibili gli altri motivi indicati in dispositivo; il ricorso incidentale condizionato dell’assicuratore è rimasto assorbito. La sentenza è stata cassata in relazione ai motivi accolti e la causa rinviata alla Corte d’appello di Roma, in diversa composizione, anche per le spese del giudizio di legittimità.

Norme richiamate

• artt. 40 e 41 c.p.

  A tal fine il Giudice del rinvio dovrà attenersi al consolidato principio di diritto secondo cui il nesso causale è regolato dal principio di cui agli artt. 40 e 41 c.p., per il quale un evento è da considerare causato da un altro se il primo non si sarebbe verificato in assenza del secondo, nonchè dal criterio della cosiddetta causalità adeguata, sulla base del quale, all’interno della serie causale, occorre dar rilievo solo a quegli eventi che non appaiano – ad una valutazione “ex ante” – del tutto inverosimili, ferma restando, peraltro, la diversità del regime probatorio applicabile, in ragione dei differenti valori sottesi ai due processi: nel senso che, nell’accertamento del nesso causale in materia civile, vige la regola della preponderanza dell’evidenza o del “più probabile che non”, mentre nel processo penale vige la regola della prova “oltre il ragionevole dubbio”; ciò comporta una analisi specifica e puntuale di tutte le risultanze probatorie del singolo processo, nella loro irripetibile unicità, con la conseguenza che la concorrenza di cause di diversa incidenza probabilistica deve essere attentamente valutata e valorizzata in ragione della specificità del caso concreto, senza potersi fare meccanico e semplicistico ricorso alla regola del “50% plus unum”.

  In materia civile, il nesso causale va accertato secondo la preponderanza dell’evidenza o criterio del “più probabile che non”, applicato all’esame specifico e complessivo delle risultanze del caso; occorre considerare e confrontare le possibili cause concorrenti, senza applicare meccanicamente una soglia numerica.

• art. 1223 c.c.

  Essendo appena il caso di aggiungere che, nel caso in cui il ritardo nella esecuzione del cesareo fosse da qualificarsi come “causa concorrente” con il fattore patogeno primario alla determinazione dell'“eventus-damni” (emorragia cerebrale), in quanto quest’ultimo si sarebbe comunque prodotto, se pure in misura “ridotta”, ossia procurando esiti invalidanti permanenti di grado inferiore a quelli in concreto riscontrati, ipotesi che parrebbe formulata in via ipotetico-alternativa dalla c.t.u. svolta in grado di appello (cfr. sentenza appello, in motiv. pag. 31), allora appare evidente come, ferma la derivazione causale dell’evento lesivo – anche – dalla ritardata esecuzione dell’intervento, sia difettata del tutto, nella sentenza impugnata, la indagine relativa alla esatta individuazione della quota di “danno-conseguenza” attribuibile, in base al criterio della causalità giuridica ex art. 1223 c.c., alla condotta umana.

  Quando la condotta costituisce una causa concorrente e l’evento si sarebbe comunque verificato con conseguenze meno gravi, il giudice deve individuare la quota di danno-conseguenza giuridicamente attribuibile alla condotta.

• art. 1218 c.c.

  Deve infatti essere ribadito il principio secondo cui, nel giudizio di responsabilità medica, per superare la presunzione di cui all’art. 1218 c.c. non è sufficiente dimostrare che l'“evento-dannoso” per il paziente costituisca una “complicanza”, rilevabile pur raramente nella statistica sanitaria, dovendo ritenersi tale generica nozione priva di rilievo sul piano giuridico della imputazione di responsabilità, nel cui ambito il peggioramento delle condizioni del paziente può solo ricondursi ad un fatto o prevedibile ed evitabile, e dunque ascrivibile a colpa del medico, ovvero non prevedibile o non evitabile, sì da integrare gli estremi della causa non imputabile.

  Nel giudizio di responsabilità medica, la qualificazione statistica dell’esito come complicanza, anche rara, non basta a superare la presunzione di cui all’art. 1218 c.c.; occorre ricondurre il peggioramento a un evento prevedibile ed evitabile, imputabile al medico, oppure a una causa non prevedibile o non evitabile.

• art. 1917, comma 2, c.c.

  In tema di assicurazione per la responsabilità civile, in forza dell’art. 1917 c.c., comma 2 – che prevede la facoltà dell’assicuratore, previa comunicazione all’assicurato, di pagare direttamente al terzo danneggiato l’indennità dovuta e l’obbligo del medesimo assicuratore di provvedere al pagamento diretto se l’assicurato lo richiede non vengono a mutare i soggetti del rapporto assicurativo, che restano sempre e soltanto l’assicuratore e l’assicurato, giacchè l’anzidetta facoltà dell’assicuratore si concreta in una possibilità di scelta in ordine ad una modalità di adempimento della sua obbligazione, che permane soltanto verso l’assicurato: ne consegue che, in capo al danneggiato, non sorge alcun diritto nei confronti dell’assicuratore e, dunque, non sussiste la possibilità di agire direttamente nei suoi confronti.

  L’art. 1917, comma 2, c.c. non attribuisce al danneggiato un’azione diretta contro l’assicuratore, ma consente all’assicurato, chiamato l’assicuratore in garanzia, di chiedere che l’indennizzo sia pagato direttamente al terzo. In presenza di tale richiesta, il giudice può condannare l’assicuratore al pagamento diretto anche senza una domanda del danneggiato.

• art. 345, comma 2, c.p.c.

  Ma la difesa della resistente è infondata anche in relazione alla eccepita novità della domanda, preclusa in grado di appello ex art. 345 c.p.c., comma 2. Ed infatti la richiesta dell’assicurato ex art. 1917 c.c., comma 2, non integra nuova “domanda”, in quanto l’assicuratore non fa valere nei confronti dell’assicuratore un diritto nuovo rispetto a quello contrattuale avente ad oggetto il pagamento dell’indennizzo, venendo soltanto ad esercitare una facoltà, inerente la modalità di adempimento dell’obbligo che ha titolo nella sentenza di condanna, che gli deriva “ex lege” (art. 1374 c.c.) dalla stipula del contratto assicurativo contro i danni (di cui l’assicurazione della responsabilità civile è un sottotipo), facoltà – che può essere oggetto di deroga ai sensi dell’art. 1932 c.c. e – che obbliga l’assicuratore alla espromissione, realizzando un rapporto diretto “pretesa-obbligo” che deve essere attuato rivolgendo la esecuzione della prestazione indennitaria direttamente al terzo danneggiato.

  La richiesta dell’assicurato di pagamento diretto al danneggiato ai sensi dell’art. 1917, comma 2, c.c. non costituisce una domanda nuova in appello: è una scelta della modalità di adempimento dell’obbligazione assicurativa e può essere esercitata prima della sentenza definitiva.

• art. 192, comma 2, c.p.c.

  L’art. 192 c.p.c., comma 2, fissa un termine perentorio alle parti per dedurre eventuali circostanze, delle quali devono fornire anche prova, intese ad evidenziare le ragioni di ricusazione dell’ausiliario nominato dal Giudice, in modo così da prevenire una indagine svolta con criteri e metodi non imparziali.

  Le circostanze che giustificano la ricusazione del consulente tecnico devono essere dedotte e provate entro il termine perentorio previsto; la loro tardiva conoscenza può essere sottoposta al giudice per l’esercizio dei suoi poteri sulla consulenza, ma non consente di far valere successivamente la ricusazione come causa automatica di nullità.

• art. 366, comma 1, n. 4, c.p.c.

  Il secondo CTU, da un lato, infatti, sembra attribuire carattere decisivo alla mancata tempestiva effettuazione di esami delle urine al momento del ricovero (ai fini della verifica della quantificazione della “proteinuria”), essendo tali esami suggeriti dalle condizioni presentate in ingresso dalla paziente sintomi (dolori epigastrici, cefalea persistente) che, unitamente alle crisi ipertensive (PE severa), venendo in tal modo ad ipotizzare che già a quel tempo l’esame avrebbe portato ad evidenza la condizione di PE severa e consigliato di praticare immediatamente l’intervento. Dall’altro, invece, sembra avere ricollegato soltanto al “corteo sintomatologico” delle maggiori complicanze (HELLP Syndrome, CID, severa encefalopatia ipertensiva, emorragia cerebrale) emerso dai referti degli esami – pervenuti solo alle ore 24.00 -, la possibilità di una corretta individuazione della patologia con la conseguenza che nell’intervallo temporale tra le ore 24.00 e le ore 01.45-2.00 sarebbe da individuare il ritardo causalmente rilevante nella “risoluzione” – tramite la rimozione chirurgica della placenta – della “preeclampsia associata ad insufficienza feto-placentare”, ritardo che avrebbe quindi determinato l’ulteriore aggravamento della patologia da cui è derivato il deficit neurologico (ibidem, pag. 31).

  La sentenza applica la regola di specificità del ricorso: una censura sul recepimento della CTU deve individuare concretamente le critiche tecniche ritualmente formulate e gli errori del giudice nell’accoglierne le conclusioni; il generico richiamo alle osservazioni del consulente di parte non è sufficiente.

• art. 335 c.p.c.

  Qualora poi i ricorsi avverso la medesima sentenza abbiano dato luogo, come nel caso di specie, a distinte iscrizioni a ruolo con duplicazione delle cause, l’impugnazione proposta per prima assume caratteri ed effetti d’impugnazione principale e determina la costituzione del procedimento nel quale debbono confluire, con natura ed effetti di impugnazioni incidentali, tutte le successive impugnazioni proposte contro la medesima sentenza dalle altre parti soccombenti: con la conseguenza che il ricorso per cassazione, validamente ed autonomamente proposto, dopo che altro ricorso sia stato già notificato ad iniziativa della controparte, si converte, riunito a questo, in ricorso incidentale, semprechè siano stati rispettati i relativi termini sopra indicati.

  Quando più impugnazioni sono proposte contro la stessa sentenza e danno luogo a procedimenti separati, la prima costituisce l’impugnazione principale; quelle successive, una volta riunite, assumono natura incidentale, purché siano rispettati i relativi termini.

• art. 182 c.p.c.

  Ne segue che al potere del Giudice ex art. 182 c.p.c. di rilevare “ex officio” il difetto di legittimazione e di provvedere alla regolarizzazione della rappresentanza processuale, corrisponde in tal caso anche il potere della parte interessata di sanare spontaneamente il vizio originario, disponendo “ora per allora” – con conseguente ratifica degli atti processuali già compiuti – il necessario adempimento previsto dalla legge (nella specie rilascio e deposito dell’autorizzazione del Giudice tutelare), del quale dovrà essere fornita adeguata dimostrazione anche attraverso la produzione documentale consentita, nel giudizio di legittimità, ai sensi dell’art. 372 c.p.c.

  Il difetto di rappresentanza processuale è sanabile anche spontaneamente dalla parte interessata, con efficacia retroattiva e ratifica degli atti già compiuti; la regolarizzazione può essere documentata in Cassazione nei limiti previsti dall’art. 372 c.p.c.

Massime di principio

• Il nesso causale civile tra condotta omissiva ed evento dannoso va accertato secondo il criterio del “più probabile che non”, mediante valutazione organica di tutte le risultanze e delle cause alternative o concorrenti rilevanti nel caso concreto; non basta affermare in astratto che la condotta contestata è idonea a produrre quel tipo di danno.
• Nella responsabilità sanitaria per omissione, il giudizio controfattuale deve chiarire se la condotta doverosa, se tempestivamente tenuta, avrebbe con probabilità prevalente impedito l’evento o ne avrebbe ridotto la gravità, considerando lo stato patologico preesistente e la cronologia dei fatti.
• Se la condotta sanitaria è soltanto una concausa e l’evento si sarebbe comunque verificato con conseguenze meno gravi, il giudice deve accertare la quota di danno-conseguenza causalmente e giuridicamente attribuibile alla condotta.
• La nozione statistica di complicanza, anche se rara, non esclude di per sé la responsabilità medica: occorre accertare se il peggioramento dipenda da un fatto prevedibile ed evitabile oppure da una causa non imputabile, non prevedibile o non evitabile.
• La contestazione della ricusabilità di un consulente tecnico deve essere proposta entro il termine perentorio stabilito; la tardiva conoscenza di circostanze rilevanti può giustificare una sollecitazione al giudice perché valuti la sostituzione o il rinnovo della consulenza, ma non determina automaticamente la nullità della relazione o della sentenza.
• La richiesta dell’assicurato, convenuto per il risarcimento e garantito dall’assicuratore, affinché l’indennizzo sia pagato direttamente al danneggiato ai sensi dell’art. 1917, comma 2, c.c., riguarda la modalità di adempimento dell’obbligazione assicurativa, non introduce una nuova domanda e può essere formulata prima della sentenza definitiva.
• Una formula generica volta a ottenere la condanna di tutti coloro che saranno ritenuti responsabili non manifesta, da sola, una domanda risarcitoria contro terzi chiamati in causa: l’estensione deve individuare in modo chiaro il soggetto destinatario e la pretesa fatta valere.
• Quando più ricorsi per cassazione sono proposti contro la stessa sentenza e vengono iscritti in procedimenti distinti, il ricorso notificato per primo è principale e i successivi si convertono in incidentali, se tempestivi.

Come è indicizzato