Cassazione Civile, Sentenza n. 33999/2021 del 12/11/2021

Esito

La controversia

Il paziente fu sottoposto presso l’azienda ospedaliera a tromboendoarteriectomia carotidea, nell’ambito di un intervento combinato. Dopo l’operazione si verificarono episodi ischemici e una grave lesione cerebrale, con invalidità totale; il paziente morì durante il giudizio per cause non correlate al trattamento contestato. I familiari chiesero il risarcimento dei danni iure proprio e iure hereditatis, deducendo, tra l’altro, carenze nel consenso informato, nella valutazione dei rischi, nel monitoraggio e nella gestione postoperatoria, omissioni diagnostiche e insufficienze della cartella clinica. Il Tribunale accolse la domanda, ravvisando un nesso causale e plurimi profili di inadempimento. In appello, la Corte di Venezia, con sentenza del 3 settembre 2018, riformò la decisione e respinse integralmente la domanda, ritenendo che l’ischemia fosse una complicanza prevedibile ma non prevenibile e che non fosse dimostrata una colpa dei sanitari. I familiari ricorsero per cassazione con cinque motivi: i primi tre contestavano, sotto vari profili, la valutazione del nesso causale, la ripartizione dell’onere probatorio in ragione della cartella clinica e l’adesione alla seconda CTU, anche quanto agli episodi ischemici, agli errori tecnici e al monitoraggio; il quarto denunciava motivazione apparente o omessa su tecnica operatoria, monitoraggio, letteratura scientifica, scelta del chirurgo e ritardo diagnostico; il quinto lamentava l’omessa valutazione dell’eccezione di nullità della CTU d’appello, delle richieste di chiarimenti e dei rilievi critici.

La decisione

La Cassazione ha rigettato il ricorso. Ha chiarito che la Corte d’appello non aveva escluso il nesso causale materiale tra intervento e ischemia, ma aveva fondato il rigetto sulla mancanza di colpa, reputando l’evento prevedibile ma non prevenibile sulla base della seconda CTU. I primi tre motivi non colpivano questa effettiva ratio decidendi e insistevano prevalentemente sulla ricostruzione causale e fattuale; le censure sulla cartella clinica e sull’onere della prova sono state ritenute infondate, poiché la sua forma sintetica era stata valutata dal giudice di merito come indice dell’assenza di criticità. Il quarto motivo è stato respinto perché le questioni erano state esaminate e le contestazioni riproponevano valutazioni di merito: il monitoraggio era stato ritenuto non diretto a prevenire l’ischemia descritta e la critica sulla scelta del cardiochirurgo non era adeguatamente argomentata sotto il profilo delle competenze specialistiche. Anche le restanti doglianze, comprese quelle riferite agli artt. 115 e 116 c.p.c., alla motivazione e alla CTU, sono state considerate inammissibili come richieste di rivalutazione del merito o comunque infondate; la Corte ha ricordato che il giudice non deve confutare analiticamente ogni allegazione se espone in modo adeguato il percorso logico e gli elementi decisivi. Le spese del giudizio di cassazione sono state compensate integralmente. È stato inoltre dato atto dei presupposti per il versamento, da parte dei ricorrenti, dell’ulteriore contributo unificato pari a quello dovuto per il ricorso.

Norme richiamate

• art. 1218 c.c.

  Occorre, in altri termini, che il giudice di merito accerti se il professionista, nelle medesime circostanze del caso concreto, avrebbe potuto non solo prevedere ma anche evitare l’evento dannoso quale conseguenza della propria condotta, tenuto conto: 1) della natura dell’intervento; 2) del peggioramento delle condizioni del paziente; 3) del tasso di specializzazione del professionista; 4) della presenza di linee guida o di buona pratiche clinico-assistenziali alle quali il professionista avrebbe dovuto attenersi, ovvero dalle quali avrebbe dovuto discostarsi alla luce della specificità del caso concreto.

  Nell’accertamento della responsabilità professionale, la valutazione dell’inadempimento colpevole richiede di confrontare la condotta con quella esigibile nel caso concreto e di verificare non soltanto la prevedibilità dell’evento, ma anche la sua evitabilità.

• art. 1176 c.c.

  Il giudizio sulla colpa dell’agente, che è giudizio “normativo” alla luce del costante insegnamento di questo giudice di legittimità, postula il raffronto tra la condotta concretamente tenuta e il paradigma normativo (la condotta-modello) dell’homo eiusdem condicionis et professionis.

  La colpa professionale si valuta comparando la condotta effettiva con quella che sarebbe stata tenuta, nelle medesime circostanze, da un professionista della stessa condizione e specializzazione, considerando diligenza, prudenza e perizia.

• art. 1223 c.c.

  Ne consegue che il nesso causale è misura della relazione oggettivamente probabilistica tra il fatto-condotta e il fatto evento (valutata, sul piano della causalità generale, secondo un criterio di regolarità in base a leggi scientifiche e/o statistiche, ovvero ad inferenze logiche di tipo presuntivo; e su quello della causalità del singolo caso concreto secondo il criterio della probabilità relativa) indipendente da ogni riferimento all’elemento soggettivo dell’illecito.

  La causalità materiale tra condotta ed evento va accertata su un piano oggettivo, secondo probabilità e regolarità causale, ed è distinta dalla valutazione soggettiva della colpa e della prevedibilità o prevenibilità.

• art. 2697 c.c.

  Nel caso di specie, come già si è avuto modo di rilevare (con riferimento ai ff. 9 e 10 della sentenza impugnata), il giudice del merito espressamente osserverà (motivando e rinviando alla consulenza tecnica) come il secondo consulente si sia discostato dalle valutazioni effettuate dal primo consulente sotto il profilo della (presunta) colpevolezza dei sanitari, ma non sotto quello relativo al nesso di causa.

  La decisione non introduce una diversa regola di riparto dell’onere probatorio: distingue l’accertamento del nesso causale dalla prova della colpa e ritiene infondata la censura secondo cui la decisione d’appello avrebbe gravato il paziente della prova del nesso.

• art. 115 c.p.c.

  E’, dunque, solo l’esorbitanza da tali limiti (impredicabile nel caso di specie) ad essere suscettibile di sindacato in sede di legittimità per violazione dell’art. 115, sindacato che, con riferimento a tale norma, non può essere, invece, esteso all’apprezzamento espresso dal giudice del merito in esito alla valutazione delle prove ritualmente acquisite.

  La violazione dell’art. 115 c.p.c. è configurabile quando il giudice deroga ai principi di disponibilità e contraddittorio sulle prove, non quando la parte contesta la valutazione delle prove ritualmente acquisite.

• art. 116 c.p.c.

  Ne deriva che eventuali vizi motivazionali in tema di valutazione delle risultanze istruttorie non possono essere utilmente dedotti in sede di legittimità qualora la censura si limiti alla contestazione d’una valutazione delle prove effettuata in senso difforme da quello preteso dalla parte, perché, proprio a norma dell’art. 116/1 c.p.c., rientra nel potere discrezionale del giudice di merito l’individuare le fonti del proprio convincimento, il valutare all’uopo le prove, il controllarne l’attendibilità e la concludenza e lo scegliere, tra le varie risultanze istruttorie, quelle ritenute idonee e rilevanti.

  La scelta e la valutazione delle prove competono al giudice di merito; in cassazione non è sufficiente prospettare una diversa lettura delle risultanze istruttorie.

• art. 132, comma 2, n. 4, c.p.c.

  Conseguentemente, ai fini d’una decisione conforme al disposto dell’art. 132 c.p.c., n. 4, il giudice non è tenuto a valutare analiticamente tutte le risultanze processuali, né a confutare singolarmente ciascuna delle argomentazioni prospettategli dalle parti, essendo invece sufficiente che, dopo averle vagliate nel loro complesso, egli indichi gli elementi sui quali intende fondare il proprio convincimento e l’iter logico seguito nella valutazione degli stessi onde pervenire alle assunte conclusioni – e così per implicito disattendendo quelli logicamente incompatibili con la decisione adottata.

  La motivazione è sufficiente se rende comprensibili gli elementi decisivi e il percorso logico seguito; non occorre una risposta analitica a ogni allegazione o risultanza incompatibile con la decisione.

• art. 360, comma 1, n. 5, c.p.c.

  Nella specie, le censure in esame, in quanto volte non a censurare in diritto la ratio decidendi della sentenza impugnata, ma a prospettare una diversa interpretazione degli accertamenti in fatto in ordine al decisivo punto della imprevenibilità dell’evento (pur ritenuto prevedibile, e causalmente connesso alla condotta dell’agente, dalla Corte territoriale), non possono trovare ingresso in questa sede.

  Il motivo di cui all’art. 360, n. 5, c.p.c. non consente di ottenere una nuova valutazione dei fatti o delle prove quando la sentenza abbia esposto una motivazione non apparente e coerente.

• art. 13, comma 1-quater, D.P.R. 115/2002

  Poiché il ricorso è stato proposto successivamente al 30 gennaio 2013, sussistono i presupposti processuali (a tanto limitandosi la declaratoria di questa Corte: Cass. Sez. U. 20/02/2020, n. 4315) per dare atto – ai sensi della L. n. 228 del 2012, art. 1, comma 17, che ha aggiunto l’art. 13, comma 1-quater del testo unico di cui al D.P.R. n. 115 del 2002 (e mancando la possibilità di valutazioni discrezionali: tra le prime: Cass. 14/03/2014, n. 5955; tra le innumerevoli altre successive: Cass. Sez. U. 27/11/2015, n. 24245) – della sussistenza dell’obbligo di versamento, in capo a parte ricorrente, dell’ulteriore importo a titolo di contributo unificato pari a quello, ove dovuto, per la stessa impugnazione.

  In caso di rigetto del ricorso, ricorrendone i presupposti processuali, la Corte dà atto dell’obbligo di versare un ulteriore contributo unificato pari a quello dovuto per l’impugnazione.

Massime di principio

• Il nesso causale materiale tra condotta ed evento dannoso è distinto dalla colpa: il primo attiene alla relazione oggettivamente probabilistica tra fatto e danno, mentre prevedibilità e prevenibilità rilevano nella valutazione soggettiva della condotta.
• La responsabilità professionale richiede che l’evento sia non solo prevedibile, ma anche evitabile alla luce delle conoscenze tecnico-professionali e delle circostanze concrete; un evento prevedibile ma non prevenibile non è, per ciò solo, imputabile a colpa.
• La valutazione della colpa professionale va compiuta ex ante, confrontando la condotta tenuta con quella esigibile da un professionista della stessa condizione e specializzazione, considerando natura dell’intervento, condizioni del paziente, competenze professionali e linee guida o buone pratiche pertinenti.
• Il giudice di merito può aderire alla consulenza tecnica d’ufficio indicando le fonti del proprio convincimento e dando conto, anche implicitamente, delle conclusioni incompatibili con quelle accolte; non è tenuto a confutare analiticamente ogni osservazione dei consulenti di parte.
• La censura di violazione dell’art. 115 c.p.c. riguarda l’introduzione o l’utilizzo di prove al di fuori dei limiti della disponibilità e del contraddittorio, non il dissenso della parte rispetto alla valutazione delle prove acquisite.
• La scelta, l’attendibilità e la rilevanza delle prove appartengono al giudice di merito; il ricorso per cassazione non può risolversi nella richiesta di una diversa ricostruzione dei fatti o di una nuova ponderazione delle risultanze istruttorie.
• La motivazione non è apparente quando espone gli elementi essenziali del convincimento e il percorso logico seguito, anche senza esaminare separatamente ogni argomento delle parti.

Come è indicizzato