Sentenza n. 4980/2026 - Consiglio Di Stato, Sezione 3

Esito

La controversia

La struttura sanitaria contestava il provvedimento con cui l’ASL aveva negato il riconoscimento di complessivi euro 49.242,75 per prestazioni in regime di ricovero ordinario e day hospital, ritenute eccedenti le soglie percentuali di appropriatezza previste dal D.C.A. n. 31/2018. In primo grado e in appello sono stati dedotti: violazione del contraddittorio procedimentale e degli artt. 7 e 10-bis l. n. 241/1990, nonché dell’accordo Aiop-Regione Campania; violazione dei principi di ragionevolezza e buona fede per il mancato adeguamento dei controlli agli effetti della pandemia da Covid-19; violazione dei D.C.A. n. 17/2014 e n. 31/2018; difetto di presupposto, istruttoria e motivazione, arbitrarietà, illogicità e travisamento, assumendo che l’ASL avesse applicato un mero calcolo automatico senza verificare le condizioni cliniche dei singoli ricoveri. L’appellante ha inoltre contestato l’inclusione nel calcolo di prestazioni già ricodificate e assoggettate a tariffa sanzionatoria, nonché la classificazione delle prestazioni di onde d’urto come prestazioni ambulatoriali comprese nei DRG nn. 248 e 256. L’ASL ha eccepito anche l’inammissibilità dell’impugnazione per la sottoscrizione della clausola di salvaguardia contrattuale.

La decisione

Il Consiglio di Stato ha respinto integralmente l’appello e confermato la sentenza del TAR. In via preliminare ha respinto l’eccezione di inammissibilità fondata sulla clausola di salvaguardia: tale clausola comporta acquiescenza rispetto agli atti a monte relativi alla determinazione dei tetti di spesa e delle tariffe, ma non può estendersi agli atti futuri e incerti, collocati a valle del rapporto contrattuale, relativi alle verifiche di appropriatezza; una rinuncia preventiva a impugnare tali atti sarebbe nulla. Nel merito, il giudice ha distinto i controlli esterni sulle cartelle cliniche e sulle SDO, svolti secondo una logica campionaria e in contraddittorio ai sensi del D.C.A. n. 6/2011, dai controlli consuntivi sul rispetto aggregato delle soglie di ammissibilità dei DRG ad alto rischio di inappropriatezza, disciplinati dal D.C.A. n. 31/2018. Per questi ultimi, le soglie erano predeterminate e note alla struttura prima della trasmissione degli elenchi; il mancato contraddittorio non è stato ritenuto concretamente viziante, anche perché la struttura non ha indicato quale specifico contributo avrebbe potuto fornire per evitare la decurtazione e risultavano comunque intervenute comunicazioni trimestrali. La censura relativa alla pandemia è stata respinta perché la Regione aveva già considerato gli effetti dell’emergenza con la delibera di Giunta regionale n. 621/2020, rinviando al 2021 le soglie più stringenti e dimezzando straordinariamente le decurtazioni per il 2020; la doglianza della struttura era inoltre generica e non indicava il concreto pregiudizio subito. È stata respinta anche la pretesa di trasferire sull’ASL l’onere di verificare le condizioni cliniche dei singoli ricoveri: il controllo sulle soglie opera su base aggregata e la struttura avrebbe dovuto allegare elementi clinici specifici idonei a giustificare lo sforamento. Quanto alle prestazioni già ricodificate, la ricodifica accettata dalla struttura non ne impediva il computo ai fini della soglia e dell’eventuale decurtazione. Le prestazioni di onde d’urto sono state ritenute tipicamente ambulatoriali e ricomprese nei DRG nn. 248 e 256, senza deroghe nel sistema automatico di calcolo; tale qualificazione è stata corroborata dal d.P.C.M. 12 gennaio 2017, che le ricomprende tra le prestazioni specialistiche ambulatoriali e nei PACC. L’appellante è stata condannata a rifondere all’ASL euro 3.000,00 oltre accessori per spese di lite.

Norme richiamate

• artt. 7 e 10-bis l. 241/1990

  La struttura invocava tali disposizioni per sostenere la necessità di un contraddittorio preventivo; il Consiglio di Stato ha escluso che il mancato contraddittorio fosse concretamente viziante rispetto a controlli tabellari e aggregati fondati su soglie predeterminate.

• artt. 1, 2 e 3 l. 241/1990

  Richiamati in relazione ai principi di buon andamento, ragionevolezza, correttezza e obbligo di motivazione; il giudice ha ritenuto adeguata la verifica dell’ASL e non provati i dedotti difetti istruttori e motivazionali.

• art. 74 c.p.a.

  Il TAR aveva richiamato per brevità le rationes decidendi di precedenti sentenze relative a fattispecie sovrapponibili; il Consiglio di Stato ha esaminato direttamente le censure d’appello.

• D.C.A. n. 6/2011

  Disciplina i controlli esterni campionari sulle cartelle cliniche e sulle SDO, svolti presso la struttura mediante contraddittorio con il direttore sanitario e i responsabili dell’assistenza e della codifica; non disciplina il controllo consuntivo aggregato delle soglie di ammissibilità.

• D.C.A. n. 17/2014

  Richiamato dalla struttura nel contestare la disciplina degli abbattimenti e delle prestazioni; la decisione non enuncia una specifica interpretazione autonoma della disposizione.

• D.C.A. n. 31/2018

  Fissa le soglie di ammissibilità per i DRG ad alto rischio di inappropriatezza; tali soglie, predeterminate e note alla struttura, consentono il controllo consuntivo aggregato e l’applicazione delle decurtazioni tariffarie.

• delibera di Giunta regionale Campania n. 621 del 29 dicembre 2020

  Ha tenuto conto degli effetti della pandemia rinviando al 2021 le soglie più stringenti e dimezzando in via straordinaria le decurtazioni relative al 2020.

• d.P.C.M. 12 gennaio 2017

  La nomenclatura dei LEA riconduce le terapie con onde d’urto alle prestazioni specialistiche ambulatoriali e ai PACC, sostenendo la legittimità della loro inclusione nei DRG ambulatoriali.

Massime di principio

• La clausola di salvaguardia sottoscritta da una struttura sanitaria produce effetti di acquiescenza rispetto agli atti già esistenti relativi alla determinazione dei tetti di spesa e delle tariffe, ma non può comportare una rinuncia preventiva alle impugnazioni contro futuri e incerti provvedimenti di verifica dell’appropriatezza delle prestazioni; una simile rinuncia è nulla.
• Nel controllo consuntivo del rispetto di soglie di ammissibilità predeterminate per DRG ad alto rischio di inappropriatezza, l’amministrazione può operare su base aggregata mediante dati tabellari e calcoli automatici, senza dover riesaminare in via ordinaria le condizioni cliniche di ogni singola prestazione, quando tale riesame appartenga a un distinto sistema di controlli esterni campionari.
• Il mancato contraddittorio procedimentale non determina automaticamente l’illegittimità della decurtazione tariffaria quando le soglie applicate siano predeterminate e note all’operatore, siano intervenute comunicazioni idonee a consentire la conoscenza delle contestazioni e l’interessato non dimostri quale specifico contributo partecipativo avrebbe potuto incidere sull’esito.
• La struttura sanitaria che intenda giustificare lo sforamento delle soglie di appropriatezza deve allegare circostanze cliniche specifiche e concrete; una contestazione generica del difetto di istruttoria o motivazione non è sufficiente a confutare il giudizio amministrativo di inappropriatezza.
• Gli effetti della pandemia sulla verifica dell’appropriatezza possono essere considerati dall’amministrazione mediante criteri generali di temperamento delle soglie o delle decurtazioni; ove tali misure siano state adottate, la struttura deve indicare concretamente il pregiudizio residuo subito, non potendo limitarsi a deduzioni generiche.

Come è indicizzato