Cassazione Civile, Ordinanza n. 26022/2023 del 06/09/2023

Esito

La controversia

La controversia nasce dalla richiesta dell'azienda sanitaria di ripetere quanto corrisposto, a titolo di DRG, alla casa di cura privata per gli anni 1997-2000 in relazione a prestazioni sanitarie eseguite all'interno della struttura da medici libero-professionisti scelti e pagati direttamente dai pazienti. In primo grado la domanda era stata rigettata, ritenendosi applicabile la precedente convenzione del 1978; in appello, invece, la domanda dell'azienda sanitaria era stata accolta e la struttura era stata condannata a restituire oltre 3 milioni di euro. Con il ricorso per cassazione la casa di cura ha dedotto: (1) violazione della normativa sull'accreditamento e sul SSR, sostenendo che l'attività libero-professionale interna fosse compatibile con il sistema e che la convenzione del 1997 non escludesse tale ipotesi; (2) violazione delle regole su prova e onere probatorio, contestando l'esistenza di un doppio pagamento e sostenendo che l'onere di provarlo gravasse sull'azienda sanitaria; (3) violazione dei criteri di interpretazione contrattuale e dell'art. 2033 c.c., insistendo sull'applicabilità della convenzione del 1978 per colmare la lacuna della convenzione del 1997; (4) ulteriore censura sulla prova del doppio pagamento e sull'apprezzamento delle risultanze di causa; (5) omesso esame di fatti decisivi relativi alla lettura della consulenza tecnica e ai presunti risparmi di costo; (6) violazione della disciplina dell'indebito e dei canoni di correttezza, sostenendo che, comunque, il DRG coprisse anche altre componenti della prestazione e non potesse essere restituito integralmente; (7) violazione delle regole sulla compensazione, per avere negato la compensazione impropria con crediti della struttura per prestazioni extra tetto; (8) omesso esame della reale portata dell'accordo transattivo richiamato per escludere la compensazione. La Corte di cassazione ha ritenuto infondati i primi sei motivi, osservando che l'attività libero-professionale dei medici all'interno della struttura poteva essere in sé lecita, ma non era per ciò solo remunerabile dal SSN se non prevista dalla convenzione vigente; la convenzione del 1997, diversamente da quella del 1978 e da quella del 2001, non contemplava quella voce, sicché i DRG percepiti erano indebiti e dovevano essere restituiti. Ha ritenuto irrilevanti le censure sulla prova del doppio pagamento, poiché la ragione della restituzione non era l'eventuale duplice incasso, ma l'assenza di titolo convenzionale al rimborso. Ha inoltre ritenuto infondati i motivi sulla compensazione, poiché i crediti per prestazioni extra tetto riguardano prestazioni pur sempre convenzionate ma eccedenti i limiti quantitativi, mentre qui si discuteva di prestazioni escluse ab origine dalla convenzione; l'interpretazione della transazione richiesta dalla ricorrente è stata giudicata inammissibile in sede di legittimità. Il ricorso è stato quindi rigettato, con condanna della ricorrente alle spese e all'ulteriore contributo unificato.

La decisione

La Corte ha rigettato integralmente il ricorso della casa di cura privata. Ha confermato la sentenza d'appello che aveva accolto la domanda restitutoria dell'azienda sanitaria, qualificando come indebita la percezione dei DRG per prestazioni rese in regime libero-professionale all'interno della struttura nel periodo 1997-2000, perché non previste dalla convenzione allora vigente. Ha ritenuto non decisivi gli argomenti sulla prova del doppio pagamento e ha escluso la compensazione impropria con crediti relativi a prestazioni extra tetto, trattandosi di crediti di diversa natura. La ricorrente è stata inoltre condannata al pagamento delle spese di lite e dell'ulteriore contributo unificato.

Norme richiamate

• art. 8 d.lgs. n. 502/1992

  Il regime di accreditamento introduce un sistema di remunerazione basato su prestazioni concordate e tariffate; fuori dai rapporti contrattuali specifici e dalla convenzione vigente non può essere posto a carico della Regione alcun onere di remunerazione.

• art. 4, comma 7-ter, d.lgs. n. 502/1992

  Richiamato dalla ricorrente a sostegno della compatibilità dell'attività libero-professionale con l'accreditamento, ma ritenuto non idoneo a fondare il diritto al rimborso in assenza di previsione convenzionale.

• art. 1 e ss. l.r. Toscana n. 8/1999

  Richiamata come disciplina del sistema sanitario regionale, ma non ritenuta decisiva per riconoscere il rimborso in mancanza di previsione nella convenzione applicabile.

• art. 2, commi 7, 8 e 9, l. n. 549/1995

  Richiamato nel quadro della disciplina transitoria dei rapporti convenzionali nel settore sanitario.

• art. 1, comma 19, l. n. 662/1996

  Richiamato nel quadro della disciplina sanitaria applicabile ratione temporis.

• art. 8, commi 1-3, d.lgs. n. 229/1999

  Richiamato come parte della cornice normativa sull'accreditamento e sui rapporti con le strutture private.

• art. 1362 c.c.

  La convenzione deve essere interpretata secondo il dato letterale e sistematico; la mancata menzione della voce di prestazione nella convenzione del 1997 non può essere letta come mera dimenticanza in contrasto con il testo.

• art. 1363 c.c.

  L'interpretazione complessiva della convenzione conferma che la disciplina del 1997 era autonoma e diversa rispetto a quella del 1978.

• art. 1366 c.c.

  Richiamato dalla ricorrente a sostegno di una lettura conforme a buona fede della transazione e della convenzione, ma non accolto.

• art. 115 c.p.c.

  Richiamato dalla ricorrente in tema di valutazione delle prove, ma le censure sono state ritenute irrilevanti o volte a sollecitare un nuovo apprezzamento del merito.

• art. 116 c.p.c.

  Richiamato dalla ricorrente sulla valutazione delle risultanze istruttorie, senza esito favorevole.

• art. 163 c.p.c.

  Richiamato dalla ricorrente nel blocco delle censure processuali, senza decisività autonoma.

• art. 164 c.p.c.

  Richiamato dalla ricorrente nel medesimo contesto processuale.

• art. 166 c.p.c.

  Richiamato dalla ricorrente nel medesimo contesto processuale.

• art. 183 c.p.c.

  Richiamato dalla ricorrente nel medesimo contesto processuale.

• art. 184 c.p.c.

  Richiamato dalla ricorrente nel medesimo contesto processuale.

• art. 2697 c.c.

  La Corte esclude che fosse sulla parte attrice l'onere di provare un doppio pagamento quale presupposto della ripetizione, poiché la ragione della condanna è l'assenza di titolo al rimborso.

• art. 2727 c.c.

  Richiamato dalla ricorrente in tema di presunzioni e prova, ma non accolto.

• art. 2033 c.c.

  La ripetizione di indebito è dovuta perché il pagamento dei DRG non aveva causa giustificativa nella convenzione vigente per quella specifica voce di prestazione.

• art. 1175 c.c.

  Richiamato dalla ricorrente in tema di correttezza, ma senza incidere sull'esito.

• art. 1375 c.c.

  Richiamato dalla ricorrente in tema di buona fede nell'esecuzione del rapporto, ma senza esito favorevole.

• art. 1241 c.c.

  La compensazione impropria è esclusa perché i crediti invocati riguardano prestazioni diverse, convenzionate ma eccedenti i tetti, non prestazioni escluse ab origine.

• art. 1965 c.c.

  Richiamato in relazione alla transazione, ma l'interpretazione della sua portata è stata negata in cassazione come nuova valutazione di merito.

• art. 13, comma 1-quater, d.P.R. n. 115/2002

  La soccombenza del ricorrente comporta il pagamento dell'ulteriore importo a titolo di contributo unificato.

Massime di principio

• Nel regime di accreditamento sanitario, la remunerazione delle prestazioni a carico del SSN presuppone una specifica previsione nella convenzione o nel contratto applicabile; in mancanza, la struttura non può trattenere somme erogate a titolo di DRG per prestazioni non contemplate.
• L'attività libero-professionale svolta da medici all'interno di una struttura accreditata può essere lecita e può essere pagata direttamente dal paziente, ma ciò non implica automaticamente il diritto della struttura a ottenere anche il rimborso pubblico per la medesima prestazione se la convenzione vigente non lo prevede.
• Ai fini della ripetizione di indebito ex art. 2033 c.c., il punto decisivo non è la prova di un doppio pagamento in senso materiale, ma la mancanza di una valida causa giustificativa della somma percepita.
• L'interpretazione della convenzione deve rispettarne il testo e la struttura complessiva: una disciplina espressamente presente in una convenzione precedente non può essere considerata implicitamente sopravvissuta se la nuova convenzione, applicabile ratione temporis, la omette e regola diversamente il rapporto.
• La compensazione impropria tra crediti va esclusa quando i crediti contrapposti hanno titolo e natura diversi: non sono assimilabili i crediti per prestazioni pur sempre convenzionate ma rese oltre i tetti di spesa e quelli relativi a prestazioni escluse sin dall'origine dal perimetro convenzionale.
• In sede di legittimità non è consentito ottenere una nuova lettura del contenuto di una transazione o delle risultanze istruttorie, se la censura mira solo a sostituire una diversa valutazione di merito a quella del giudice di appello.

Come è indicizzato