Circolare numero 240 del 23-11-1998

Polizza assistenza sanitaria integrativa: chiarimenti sulla documentazione di spesa e aggiornamento istituti convenzionati

La circolare interviene in integrazione e parziale modifica delle precedenti disposizioni sulla polizza di assistenza sanitaria integrativa, con particolare riguardo alle spese sanitarie per accertamenti diagnostici, cure e protesi dentarie. Il documento contiene chiarimenti operativi sulla documentazione da allegare alla denuncia di sinistro, sul periodo di copertura utile ai fini del rimborso, sul massimale applicabile e sugli adempimenti organizzativi a carico delle strutture territoriali.

Documentazione di spesa per il punto 3.5 dell’allegato b

Per le spese di cui al punto 3.5 dell’allegato b della polizza, relative ad accertamenti diagnostici ovvero a cure e protesi dentarie, la società Reale Mutua, d’intesa con l’associazione per l’assistenza sanitaria integrativa ai dipendenti degli enti pubblici non economici di cui all’art. 46 del CCNL 1995, ha convenuto che alla denuncia di sinistro sia allegata soltanto la fotocopia autenticata delle fatture o ricevute fiscali, senza necessità di trasmettere gli originali.

La scelta è motivata dall’esigenza di semplificare la liquidazione dei sinistri e dal fatto che il rimborso avviene nei limiti del tariffario minimo nazionale di cui al DPR n. 81 del 17 febbraio 1992, con riparto di uno stanziamento predeterminato per ciascun periodo contrattuale. La nuova procedura attribuisce al dipendente la responsabilità dell’autenticazione della documentazione e della mancata utilizzazione della stessa per eventuali rimborsi da parte di altre assicurazioni o di terzi, evitando così la restituzione degli originali da parte della società assicuratrice.

Le copie possono essere autenticate, su richiesta dell’interessato, dal funzionario abilitato presso ciascuna struttura territoriale in cui il dipendente presta servizio, secondo la formula allegata alla circolare.

Istruzioni operative confermate

La circolare precisa che restano ferme le ulteriori istruzioni già impartite con il messaggio n. 11634 del 13 marzo 1998, riguardanti in particolare:

• l’utilizzo dello specifico modulo di denuncia di sinistro predisposto per le prestazioni in esame;
• la compilazione dei moduli di consenso all’utilizzo e al trattamento dei dati comuni e sensibili;
• le modalità di trasmissione delle denunce all’associazione.

Gestione delle denunce già presentate con originali

Per le denunce di sinistro già presentate corredate da fatture o ricevute fiscali in originale, la struttura di progetto interenti, che svolge l’attività di gestione della polizza e dei sinistri presso la sede legale dell’associazione, provvede a effettuare le copie e le relative autenticazioni. Gli originali vengono poi restituiti ai singoli interessati tramite le strutture territoriali di appartenenza.

Periodo di copertura e spese rimborsabili

La circolare chiarisce che le spese sanitarie per accertamenti diagnostici oggetto di rimborso sono quelle sostenute nel primo periodo contrattuale di copertura assicurativa, cioè dal 1 novembre 1997 al 31 dicembre 1998.

Per i dipendenti assunti o trasferiti all’istituto dopo il 1 novembre 1997, il periodo rilevante decorre dalla data di assunzione o di trasferimento, coincidente con l’inizio della copertura assicurativa, fino al 31 dicembre 1998.

Massimale di rimborso rapportato alla durata della copertura

Il massimale previsto per nucleo familiare per le spese di cui al punto 3.5 dell’allegato b è fissato in lire 3 milioni per anno assicurativo, ma deve essere rapportato al periodo di effettiva copertura.

In applicazione di tale criterio:

• per la quasi totalità dei dipendenti coperti per l’intero primo periodo contrattuale di 14 mesi, il massimale sale a lire 3.500.000 per nucleo familiare;
• per i dipendenti con copertura limitata, ad esempio dal 1 maggio 1998 al 31 dicembre 1998, il massimale scende a lire 2.000.000 per nucleo familiare.

Possibile proroga dei termini

La circolare segnala che, vista la complessità della gestione della polizza e dei sinistri da parte della struttura di progetto interenti e tenuto conto dell’elevato numero di enti aderenti all’associazione, sono in corso valutazioni sulla possibilità di spostare al 31 gennaio 1999 il termine di presentazione delle denunce di sinistro relative a queste spese. Conseguentemente, la liquidazione dei rimborsi potrebbe essere differita al 30 aprile 1999 anziché al 31 marzo 1999. Su questo punto viene tuttavia espressamente riservata una successiva comunicazione.

Casi in cui restano necessari gli originali

La semplificazione introdotta non riguarda le denunce di sinistro di cui ai punti 3.1, 3.2, 3.3 e 3.4 dell’allegato b della polizza. Per tali ipotesi continua a essere obbligatoria la produzione degli originali delle fatture o ricevute fiscali.

Si tratta, in particolare, di:

• ricovero con o senza intervento chirurgico;
• accertamenti diagnostici extra-ospedalieri;
• terapie espressamente elencate nel punto 3.3.

Per queste prestazioni l’assicurato può ottenere la prestazione o il rimborso in via autonoma e diretta, con applicazione della franchigia o dello scoperto nelle misure previste dalla polizza.

Elenco degli istituti convenzionati e obblighi di diffusione interna

Alla circolare è allegato l’elenco aggiornato degli istituti di cura convenzionati con Blue Assistance/Reale Mutua.

I dirigenti destinatari devono far firmare per presa visione la circolare a tutto il personale in servizio presso la rispettiva unità funzionale, anche se in forza ad altra unità. Ai dipendenti assenti per lungo periodo alla data di ricezione, per malattia, aspettativa per motivi di famiglia, comando presso altre amministrazioni o altre cause, deve essere inviata copia della circolare con avviso di ricevimento.