Sentenza n. 1261/2026 - Lecce, Sezione 3

Esito

La controversia

Il ricorrente, affetto dalla sindrome di Klippel-Trenaunay, aveva ottenuto nel 2022 l’autorizzazione preventiva a effettuare cure presso il Children’s Hospital di Boston. Per le prestazioni svolte nel gennaio e febbraio 2023 aveva ottenuto il rimborso dell’80% delle spese, pari a € 81.457,80, e aveva quindi chiesto il rimborso del residuo 20%, quantificato in € 20.354,37. La ASL aveva respinto la richiesta il 3 maggio 2024, ritenendo non dimostrati i presupposti per la deroga, e aveva confermato il diniego il 27 novembre 2024 dopo l’istanza di riesame. Con il primo motivo il ricorrente ha dedotto violazione e falsa applicazione dell’art. 7, comma 3, del D.M. 3 novembre 1989, dell’art. 11 della l. 104/1992 e della D.G.R. Puglia n. 795/2019, nonché erroneità dei presupposti, difetto di motivazione e istruttoria, travisamento, sviamento e ingiustizia manifesta; sosteneva che le spese residue superassero il 10% del reddito familiare e che ricorressero i presupposti per il rimborso in deroga. Ha inoltre lamentato, con il secondo motivo, la violazione dell’art. 10-bis l. 241/1990 e dell’art. 12, comma 1, d.l. 76/2020 per l’omessa comunicazione dei motivi ostativi, sia nel procedimento originario sia nel riesame. La ASL ha eccepito il difetto di giurisdizione, la tardività dell’impugnazione del diniego del 3 maggio 2024 e la decadenza dal diritto al rimborso, chiedendo in subordine il rigetto.

La decisione

Il TAR ha riconosciuto la propria giurisdizione, poiché la decisione sulla deroga al limite ordinario di rimborso comporta l’esercizio di un potere amministrativo discrezionale e la posizione dell’assistito è di interesse legittimo. Ha respinto nel merito il primo motivo: il superamento della soglia del 10% del reddito familiare non determina automaticamente il rimborso, dovendosi valutare anche l’entità assoluta delle spese residue, il reddito del nucleo e gli oneri già rimborsati dal servizio sanitario. La deroga, in quanto eccezionale rispetto al rimborso ordinario dell’80%, va interpretata restrittivamente. Nel caso concreto il reddito familiare era comunque molto superiore al doppio dell’assegno sociale; anche assumendo la soglia reddituale prospettata dal ricorrente, la somma astrattamente rimborsabile si sarebbe ridotta di circa € 10.000, e il residuo non risultava particolarmente elevato rispetto al reddito, anche considerando gli € 81.457,80 già rimborsati. La valutazione amministrativa non presentava manifesti profili di erroneità, illogicità o irragionevolezza. È stata respinta anche la censura di difetto di motivazione: il parere legale allegato al diniego consentiva di ricostruirne le ragioni per relationem. I precedenti rimborsi relativi ad altri cicli di cure non erano comparabili, perché non risultavano documentate le condizioni reddituali e le spese effettive dei diversi periodi. Quanto all’omesso preavviso di rigetto, il TAR ha ritenuto infondato il motivo riferito al riesame: l’interessato conosceva già il diniego originario e aveva potuto indicare nell’istanza di riesame le ragioni per cui chiedeva di rivederlo; non sussisteva quindi il rischio di una decisione a sorpresa. Il TAR ha respinto il ricorso, assorbendo gli ulteriori profili processuali, e ha compensato integralmente le spese per la peculiarità e complessità della controversia.

Norme richiamate

• art. 7, comma 3, D.M. 3 novembre 1989

  Invero, se - da un lato – nel caso in cui le spese residue siano di importo totale inferiore al 10% del reddito del nucleo familiare il rimborso delle spese che restano a carico dell’assistito è escluso (situazione, peraltro, nella quale, come si legge nella memoria dell’Amministrazione resistente del 04.09.2026, sembra trovarsi il ricorrente, che chiederebbe un rimborso in deroga pari ad €20.354,37 a fronte ad una situazione ISE complessiva di 254.000,00 euro per l’anno di riferimento), – dall’altro lato – nell’ipotesi opposta, e cioè nell’ipotesi in cui le spese residue di cui si chiede il rimborso siano di importo totale superiore al 10% del reddito del nucleo familiare (situazione, questa, in cui il ricorrente assume di trovarsi, affermando che il reddito del proprio nucleo familiare ISEE sia di 101.812,17 euro), deve riconoscersi che la rimborsabilità integrale e/o parziale delle spese residue, oggetto di richiesta di rimborso in deroga, non costituisce un effetto automatico del solo fatto che le spese residue siano superiori al 10% del reddito familiare

  La soglia del 10% non comporta automaticamente il rimborso in deroga: occorre una valutazione concreta delle spese residue rispetto al reddito familiare e degli altri criteri previsti dalle linee guida.

• art. 6 D.M. 3 novembre 1989

  Si tratta di parametri che, in quanto derogatori della regola generale fissata dall’art. 6 del D.M. 3 novembre 1989, che prevede un limite dell’80% nella misura del rimborso delle spese sostenute relative a cure eseguite all’estero, esigono un’interpretazione restrittiva.

  Il rimborso ordinario delle cure all’estero è limitato all’80%; i criteri che consentono di derogare a tale limite devono essere interpretati restrittivamente.

• D.G.R. Puglia n. 795 del 2 maggio 2019

  Invero, se - da un lato – nel caso in cui le spese residue siano di importo totale inferiore al 10% del reddito del nucleo familiare il rimborso delle spese che restano a carico dell’assistito è escluso (situazione, peraltro, nella quale, come si legge nella memoria dell’Amministrazione resistente del 04.09.2026, sembra trovarsi il ricorrente, che chiederebbe un rimborso in deroga pari ad €20.354,37 a fronte ad una situazione ISE complessiva di 254.000,00 euro per l’anno di riferimento), – dall’altro lato – nell’ipotesi opposta, e cioè nell’ipotesi in cui le spese residue di cui si chiede il rimborso siano di importo totale superiore al 10% del reddito del nucleo familiare (situazione, questa, in cui il ricorrente assume di trovarsi, affermando che il reddito del proprio nucleo familiare ISEE sia di 101.812,17 euro), deve riconoscersi che la rimborsabilità integrale e/o parziale delle spese residue, oggetto di richiesta di rimborso in deroga, non costituisce un effetto automatico del solo fatto che le spese residue siano superiori al 10% del reddito familiare

  Le linee guida richiedono di considerare, per la deroga, la particolare entità delle spese residue, il loro rapporto con il reddito familiare e gli oneri già rimborsati dal Servizio sanitario.

• art. 10-bis l. 241/1990

  Per tali ragioni, con riferimento alla lamentata violazione delle garanzie partecipative, per non aver l’Amministrazione procedente preventivamente comunicato i motivi ostativi all’accoglimento dell’istanza di riesame, va richiamato il condivisibile orientamento giurisprudenziale secondo cui la ratio della disciplina prevista all’art. 10 bis l. 241 cit. è quella di evitare decisioni a sorpresa e garantire che tutte le ragioni dell’istante siano prese in esame, prima che la p.a. decida definitivamente.

  La comunicazione dei motivi ostativi serve a evitare decisioni a sorpresa e a consentire l’esame delle ragioni dell’istante; nel riesame di una decisione già adottata, l’istanza stessa può avere già sottoposto all’amministrazione gli aspetti da rivalutare, escludendo in concreto tale rischio.

• art. 11 l. 104/1992

  In applicazione delle suindicate coordinate, nel caso di specie, deve riconoscersi la correttezza del rigetto opposto dall’Amministrazione intimata all’istanza del ricorrente, a seguito di una istruttoria dalla quale non sono emersi elementi a supporto dell’applicabilità delle deroghe previste dal combinato disposto di cui agli artt. 7 comma 3 del D.M. 23.11.1989 e II della legge 104/1992

  Nel caso esaminato, il TAR ha ritenuto non dimostrati gli elementi necessari per applicare la deroga al rimborso, valutando congiuntamente il reddito familiare, l’entità delle spese residue e gli importi già rimborsati.

Massime di principio

• La previsione di una soglia di spesa residua rapportata al reddito familiare non attribuisce, da sola, un diritto automatico al rimborso in deroga: l’amministrazione deve valutare concretamente anche l’entità assoluta delle spese, il reddito del nucleo e gli oneri già rimborsati dal servizio sanitario.
• Le deroghe al limite ordinario di rimborso delle cure eseguite all’estero sono eccezionali e vanno interpretate restrittivamente; il giudice verifica che la valutazione amministrativa non sia manifestamente erronea, illogica o irragionevole.
• Il diniego di rimborso in deroga può essere motivato per relationem mediante un parere allegato, quando da tale atto siano ricostruibili le ragioni della decisione.
• Nel procedimento di riesame di un diniego già conosciuto, l’omissione del preavviso di rigetto non comporta di per sé illegittimità quando l’istante abbia già indicato nell’istanza di riesame gli aspetti sui quali chiede una nuova valutazione e non sussista quindi il rischio di una decisione a sorpresa.

Come è indicizzato