L.R. Veneto 34/2007

Tenuta, informatizzazione e conservazione della documentazione clinica

La legge regionale del Veneto disciplina la gestione delle cartelle cliniche, dei referti e dei moduli di consenso informato, con l’obiettivo di tutelare in modo più ampio e completo i dati clinici personali. Il provvedimento promuove anche la dematerializzazione e l’informatizzazione della documentazione sanitaria nelle strutture pubbliche e, con appositi incentivi, nelle strutture sanitarie private provvisoriamente accreditate.

Funzione e contenuto della documentazione clinica

La documentazione clinica serve a documentare l’attività sanitaria svolta in ricovero ordinario, in ambulatorio, in pronto soccorso, nel SUEM e nei servizi territoriali. Essa costituisce base informativa per le scelte assistenziali, assicura la rintracciabilità delle attività, favorisce la continuità dell’assistenza e l’integrazione delle competenze, oltre a supportare revisione degli atti, valutazione dell’operato e tutela degli interessi legali.

Cartella clinica ospedaliera e territoriale

La cartella clinica è il documento sanitario che certifica i dati anamnestici, laboratoristici e strumentali del paziente, nonché la terapia applicata e le informazioni utili a ricostruire l’anamnesi. Può essere ospedaliera o territoriale e deve essere compilata secondo le direttive aziendali, sotto la responsabilità e vigilanza del responsabile dell’unità operativa.

La cartella ospedaliera riguarda:

• il ricovero ordinario;
• l’attività ambulatoriale territoriale erogata da strutture pubbliche o private preaccreditate;
• l’attività di pronto soccorso, comprensiva di triage e osservazione breve intensiva.

La cartella ospedaliera include, oltre ai dati clinici e alle terapie, anche il diario clinico giornaliero, il diario o cartella infermieristica, la cartella anestesiologica se presente, il consenso informato ove previsto, i referti specialistici e strumentali, la descrizione dell’intervento chirurgico, la scheda di dimissione ospedaliera, la lettera di dimissione e l’eventuale referto autoptico.

La cartella territoriale si apre per prestazioni ambulatoriali o extraospedaliere e contiene i dati clinici rilevanti, le copie degli esami richiesti durante il percorso diagnostico-terapeutico e la relazione finale per il medico curante.

Soggetti obbligati e regole di compilazione

Sono tenuti, ciascuno per la propria competenza, all’apertura, tenuta, compilazione e conservazione della cartella clinica i medici, gli odontoiatri e il personale medico o infermieristico delle strutture sanitarie pubbliche e private preaccreditate operanti in Veneto ed eroganti prestazioni per il servizio sanitario regionale.

La cartella viene aperta quando sia individuato un percorso di diagnosi, cura o controllo sanitario superiore a due incontri programmati; negli altri casi il sanitario rilascia un referto scritto con i dati clinici rilevanti, la diagnosi e l’eventuale terapia somministrata.

Per i servizi che svolgono attività diagnostica, biochimica, microbiologica o strumentale non sussiste l’obbligo di apertura della cartella; essi devono invece redigere un referto scritto e conservarne copia per cinque anni, salvo diverso termine o ulteriori contenuti della refertazione che la Giunta regionale può individuare.

Le procedure di compilazione sono svolte da personale medico o infermieristico della struttura, secondo la normativa vigente.

Conservazione, modelli regionali e SUEM

La conservazione della cartella clinica è disciplinata dal direttore generale dell’azienda ULSS o ospedaliera con apposito regolamento, nel rispetto delle norme sulla sicurezza e protezione dei dati e delle linee guida nazionali sulla documentazione clinica testuale e iconografica digitale.

La Giunta regionale definisce e predispone il modello unico regionale della cartella clinica. Per l’attività di urgenza ed emergenza medica (SUEM) definisce inoltre le modalità di conservazione delle registrazioni delle chiamate, un modello unico regionale per la registrazione dell’evento, un modello unico regionale del referto e le relative modalità di conservazione.

Moduli di consenso informato

I moduli di consenso informato devono essere redatti singolarmente e specificamente per ogni intervento o procedura per la quale la normativa vigente richieda il consenso informato scritto. Anche per tali moduli la Giunta regionale predispone un modello unico regionale.

Dematerializzazione e incentivi

Entro 180 giorni dall’entrata in vigore della legge, la Giunta regionale deve approvare, nel rispetto delle linee guida nazionali e sentita la commissione consiliare competente, un programma di dematerializzazione della documentazione sanitaria rivolto alle aziende ULSS e ospedaliere.

Per le strutture sanitarie private preaccreditate, la Giunta definisce le modalità di erogazione degli incentivi destinati alle medesime finalità di dematerializzazione.

Convenzione con l’Ordine dei medici chirurghi e degli odontoiatri

La Regione promuove una specifica convenzione con l’Ordine dei medici chirurghi e degli odontoiatri per la tenuta e informatizzazione delle cartelle cliniche. La convenzione deve regolare anche la consegna dei calchi delle impronte dentarie e l’informazione al paziente sull’importanza dei calchi ai fini dell’identificazione personale.

Regime finanziario

Gli oneri di attuazione sono quantificati in 500.000 euro per ciascuno degli esercizi 2007, 2008 e 2009 e trovano copertura nelle risorse allocate nell’UPB U0140 “Obiettivi di piano per la sanità” del bilancio di previsione 2007 e pluriennale 2007-2009.

Ambito territoriale e rilievo pratico

La disciplina si applica esclusivamente nel territorio della Regione del Veneto e riguarda le strutture sanitarie pubbliche e le private provvisoriamente accreditate che operano per il servizio sanitario regionale. La parte finanziaria è riferita a esercizi ormai conclusi, mentre gli obblighi organizzativi sulla documentazione clinica restano il nucleo sostanziale della legge.