Regolamento (UE) 2020/572

Formato da seguire nelle relazioni d’indagine su incidenti e inconvenienti ferroviari

Il regolamento attua l’articolo 24, paragrafo 2, della direttiva (UE) 2016/798, con l’obiettivo di uniformare la presentazione delle relazioni d’indagine ferroviarie nell’Unione. La ratio è favorire la diffusione dei risultati delle indagini, l’individuazione delle cause e delle criticità di sicurezza, nonché la traduzione delle raccomandazioni in misure concrete da parte dei destinatari, in coerenza con il sistema di sicurezza ferroviaria europeo e con la banca dati pubblica gestita dall’Agenzia dell’Unione europea per le ferrovie.

Ambito di applicazione e finalità

Il regolamento si applica alle relazioni d’indagine sugli incidenti e inconvenienti ferroviari di cui all’articolo 20, paragrafi 1 e 2, della direttiva (UE) 2016/798. Il formato comune è pensato per agevolare la condivisione delle relazioni, la comprensione dei risultati da parte degli operatori del settore e la consultazione da parte degli altri portatori di interesse europei. Le relazioni devono inoltre tutelare l’indipendenza degli organismi investigativi nazionali, evitando interferenze esterne e preservando il carattere autonomo dell’indagine, come richiesto dalla direttiva 2016/798.

Definizioni rilevanti per l’analisi delle cause

L’articolo 2 introduce tre definizioni operative centrali per la struttura dell’indagine:

• il "fattore causale", cioè ogni azione, omissione, avvenimento o condizione che, se corretto o rimosso, avrebbe con ogni probabilità impedito l’evento;
• il "fattore concausale", cioè ogni elemento che ha aumentato la probabilità dell’evento, ne ha accelerato l’effetto o ne ha aggravato le conseguenze, senza però impedirne il verificarsi se eliminato;
• il "fattore sistemico", cioè il fattore causale o concausale di natura organizzativa, gestionale, sociale o normativa che può incidere anche su eventi futuri simili, inclusi quadro normativo, sistema di gestione della sicurezza, competenze del personale, procedure e manutenzione.

Regole di redazione delle relazioni

L’articolo 3 richiede che le relazioni siano redatte il più strettamente possibile secondo il formato dell’allegato I, restando fermi l’articolo 20 e l’articolo 24, paragrafi 1 e 2, della direttiva (UE) 2016/798. Le parti 1, 5 e 6 dell’allegato devono essere redatte in una seconda lingua ufficiale dell’Unione europea, e la traduzione dovrebbe essere disponibile entro tre mesi dalla presentazione della relazione.

Le relazioni devono essere trasmesse all’Agenzia in formato digitale, in modo da consentire accesso, analisi e indicizzazione digitale. Questa previsione è coerente con la banca dati pubblica istituita ai sensi del regolamento (UE) 2016/796 e mira a rendere le informazioni recuperabili in modo mirato, anche tramite parole chiave.

Disciplina transitoria

Per gli incidenti e inconvenienti per i quali la decisione di avviare un’indagine sia già stata adottata alla data di entrata in vigore del regolamento, l’organismo investigativo può scegliere se seguire il nuovo formato dell’allegato I oppure il formato previsto dall’allegato V della direttiva 2004/49/CE. La previsione evita discontinuità procedurali per le indagini già in corso al momento dell’applicazione del nuovo regime.

Struttura dell’allegato: contenuti minimi della relazione

L’allegato contiene il modello dettagliato della relazione e richiede, in linea di principio, che siano compilate tutte le parti da 1 a 6, comprese le eventuali sottoparti. Se un’informazione non è disponibile o non è pertinente per le circostanze del caso, la relazione deve indicare espressamente "non pertinente" nella parte o sottoparte interessata.

1. Sintesi

La sintesi deve essere autosufficiente e comprensibile senza ulteriori spiegazioni. Deve riportare gli elementi essenziali dell’evento: breve descrizione dell’incidente o inconveniente, data, luogo, dinamica, conclusioni su cause e conseguenze. Deve inoltre contenere il riferimento a tutti i fattori causali, concausali e/o sistemici individuati e, se del caso, l’elenco delle raccomandazioni di sicurezza e dei relativi destinatari.

2. Indagine e relativo contesto

Questa parte descrive obiettivi e contesto dell’indagine. Deve includere:

• la decisione di avviare l’indagine;
• la motivazione della decisione, con riferimento, ad esempio, all’articolo 20, paragrafo 1, per gli incidenti gravi, o all’articolo 20, paragrafo 2, lettere da a) a d);
• la portata e i limiti dell’indagine, con relativa giustificazione, nonché l’indicazione di eventuali ritardi o elementi che possano influire sullo svolgimento o sulle conclusioni;
• la descrizione della squadra investigativa, delle capacità tecniche e delle funzioni, compresa l’eventuale partecipazione di organismi esterni, con prova dell’indipendenza dalle parti coinvolte;
• il processo di comunicazione e consultazione con i soggetti coinvolti;
• il livello di cooperazione offerto dai soggetti coinvolti;
• i metodi e le tecniche di indagine e di analisi impiegati;
• le difficoltà e problematiche riscontrate;
• le interazioni con le autorità giudiziarie, se presenti;
• ogni altra informazione rilevante.

3. Descrizione dell’evento

La sezione descrive in modo approfondito la dinamica dell’evento, sulla base delle informazioni raccolte. Include due blocchi principali.

Sul contesto dell’evento devono essere indicati:

• la tipologia dell’evento;
• data, ora esatta e luogo;
• condizioni meteorologiche e geografiche, nonché eventuali lavori in corso;
• decessi, lesioni e danni materiali relativi a persone, merci, bagagli, materiale rotabile, infrastruttura e ambiente;
• altre conseguenze, compreso l’impatto sulle normali operazioni;
• persone, funzioni e soggetti coinvolti, incluse eventuali interfacce con appaltatori o altri interessati;
• treno o treni coinvolti, composizione, materiale rotabile e numeri di immatricolazione;
• elementi pertinenti dell’infrastruttura e del sistema di segnalamento;
• ogni altra informazione rilevante.

La descrizione oggettiva degli avvenimenti deve poi ricostruire:

• la catena diretta di eventi che hanno determinato l’evento, incluse azioni delle persone, funzionamento del materiale rotabile e degli impianti tecnici, e funzionamento del sistema operativo;
• la catena degli eventi dal verificarsi dell’evento fino alla conclusione dell’intervento dei soccorsi, comprese le misure di protezione del luogo e le attività dei servizi di emergenza.

4. Analisi dell’evento

L’analisi deve individuare i fattori critici per la sicurezza che hanno causato o contribuito all’evento, compresi i precursori. Il regolamento richiama espressamente la possibilità che incidenti e inconvenienti derivino da fattori causali, concausali o sistemici di pari importanza, da valutare con approccio flessibile.

L’analisi può estendersi alle condizioni, ai meccanismi di feedback e di controllo dell’intero sistema ferroviario, inclusi i sistemi di gestione della sicurezza e le attività normative in materia di certificazione e supervisione. Per ciascun fattore rilevante devono essere esaminati, se pertinenti:

• ruoli e mansioni: imprese ferroviarie, gestori dell’infrastruttura, soggetti responsabili della manutenzione, officine, fabbricanti, autorità nazionali preposte alla sicurezza, Agenzia, organismi notificati/designati/di valutazione del rischio, organismi di certificazione e altri soggetti interessati;
• materiale rotabile e impianti tecnici: progettazione, installazione e messa in servizio, fabbricazione, manutenzione o modifica, responsabilità dei soggetti manutentori e altri fattori tecnici rilevanti;
• fattori umani: formazione, esperienza, condizioni personali e mediche, stanchezza, motivazione, designazione dei compiti, interfaccia uomo-macchina, comunicazioni, procedure, orari di lavoro, gestione del rischio, contesto operativo e fattori organizzativi;
• meccanismi di feedback e controllo: quadro normativo, valutazioni del rischio e monitoraggi degli attori, sistemi di gestione della sicurezza, sistema di gestione della manutenzione, risultati delle attività di supervisione delle autorità competenti, autorizzazioni e certificazioni rilasciate dagli organismi competenti, altri fattori sistemici;
• eventi precedenti analoghi, se presenti.

5. Conclusioni

Le conclusioni devono contenere:

• una sintesi dell’analisi e le conclusioni sulle cause dell’evento, con indicazione dei fattori causali e concausali, dei fattori sistemici immediati e profondi, e delle misure di sicurezza mancanti o inadeguate per le quali sono raccomandate misure compensative;
• le misure adottate dopo l’evento;
• eventuali osservazioni aggiuntive su problemi di sicurezza emersi nel corso dell’indagine ma non rilevanti ai fini delle conclusioni causali.

6. Raccomandazioni in materia di sicurezza

Le raccomandazioni devono essere formulate, se opportuno, al solo scopo di prevenire eventi simili in futuro. L’assenza di raccomandazioni va motivata. Le raccomandazioni devono basarsi sui fatti accertati, sulle osservazioni aggiuntive e sull’analisi che ha condotto alle conclusioni sulle cause e sulle conseguenze rilevanti per la sicurezza. Possono essere formulate anche in relazione a osservazioni aggiuntive prive di nesso causale o concausale con l’evento.

Profili applicativi per gli operatori del settore

Il formato imposto dal regolamento evidenzia un approccio sistemico alla sicurezza ferroviaria, che coinvolge non solo l’evento in sé ma anche l’organizzazione, la manutenzione, la supervisione regolatoria e i fattori umani. Per gli operatori ferroviari e i consulenti, ciò implica la necessità di predisporre processi interni in grado di fornire rapidamente dati completi, tracciabili e idonei alla trasmissione digitale, nonché di assicurare la disponibilità di informazioni e traduzioni nelle sezioni richieste entro i termini previsti. Il modello è costruito per favorire il riuso delle lezioni apprese e l’aggiornamento dei sistemi di gestione della sicurezza.