Corte di giustizia, Sentenza C-243/19

Autorizzazione preventiva per cure ospedaliere transfrontaliere e convinzioni religiose del paziente

La pronuncia riguarda un rinvio pregiudiziale dell’Augstākās tiesa (Senāts) lettone in materia di assistenza sanitaria transfrontaliera e autorizzazione preventiva. Il caso nasce dal rifiuto delle autorità lettoni di rilasciare il modulo S2 per consentire al figlio minore del ricorrente, testimone di Geova, di essere operato in Polonia senza trasfusione di sangue.

Fatti e procedimento principale

Il minore era affetto da una malformazione cardiaca congenita e necessitava di un intervento a cuore aperto. In Lettonia l’operazione poteva essere eseguita solo con trasfusione di sangue, metodo incompatibile con le convinzioni religiose del ricorrente. Il servizio sanitario lettone e poi il Ministero della sanità hanno rifiutato il modulo S2, ritenendo decisivi soltanto i criteri medici. I giudici di merito hanno confermato il diniego; il giudice di cassazione ha quindi chiesto alla Corte se le convinzioni religiose dovessero essere considerate ai fini dell’autorizzazione.

Normativa dell’Unione rilevante

La Corte ha esaminato:

• l’articolo 20, paragrafo 2, del regolamento n. 883/2004, che disciplina l’autorizzazione per ricevere cure adeguate in un altro Stato membro;
• gli articoli 7 e 8 della direttiva 2011/24/UE, relativi al rimborso e all’autorizzazione preventiva per l’assistenza sanitaria transfrontaliera;
• l’articolo 56 TFUE;
• l’articolo 21, paragrafo 1, della Carta, sul divieto di discriminazione fondata, tra l’altro, sulla religione;
• l’articolo 51, paragrafo 1, della Carta, per l’applicazione dei diritti fondamentali agli Stati membri quando attuano il diritto dell’Unione.

Prima questione: regolamento n. 883/2004

La Corte ha ricordato che l’articolo 20, paragrafo 2, del regolamento n. 883/2004 prevede l’obbligo di autorizzare le cure all’estero solo se le prestazioni sono previste dalla legislazione dello Stato di residenza e non possono essere fornite in tempo utile sul piano clinico. Secondo la Corte, la valutazione è esclusivamente medica: occorre considerare lo stato di salute, l’anamnesi, il decorso probabile della malattia, l’intensità del dolore e/o la disabilità del paziente.

Nel caso concreto, l’intervento era disponibile in Lettonia ed era clinicamente efficace; la scelta di evitarne una modalità specifica dipendeva unicamente dalle convinzioni religiose del padre. La Corte ha quindi affermato che il regolamento non impone di prendere in considerazione tali convinzioni, perché ciò creerebbe costi supplementari imprevedibili per il sistema di sicurezza sociale e comprometterebbe l’equilibrio finanziario del sistema.

Carta dei diritti fondamentali e non discriminazione

Pur escludendo la rilevanza delle convinzioni religiose ai fini del regolamento, la Corte ha verificato la compatibilità del diniego con l’articolo 21 della Carta. Ha osservato che il rifiuto era fondato su una normativa formalmente neutra, ma produceva una differenza di trattamento indirettamente legata alla religione, perché penalizzava chi, per motivi religiosi, non poteva accettare il trattamento praticato nello Stato di residenza.

La Corte ha tuttavia ritenuto tale differenza giustificata e proporzionata: l’obiettivo di contenere i costi e di preservare la stabilità del sistema di assicurazione malattia è legittimo, e un criterio esclusivamente medico è idoneo e necessario a raggiungerlo. Di conseguenza, l’articolo 20, paragrafo 2, del regolamento n. 883/2004 non osta al rifiuto dell’autorizzazione nel caso di cure disponibili ma incompatibili con le convinzioni religiose del paziente.

Seconda questione: direttiva 2011/24/UE

Per la direttiva 2011/24, la Corte ha innanzitutto dichiarato ricevibile la questione, chiarendo che l’interpretazione dell’articolo 8 è pertinente anche se il richiedente non abbia formalmente invocato la direttiva nel procedimento principale.

Nel merito, la Corte ha rilevato che la direttiva codifica la giurisprudenza sulla libera prestazione dei servizi in materia sanitaria e prevede un sistema di rimborso che, a differenza del regolamento n. 883/2004, è soggetto a un doppio limite: rimborso entro le tariffe dello Stato di affiliazione e comunque non oltre il costo effettivo della cura ricevuta. Per questo motivo, lo Stato membro di affiliazione non è, in linea di principio, esposto a un onere finanziario aggiuntivo analogo a quello del regolamento.

La Corte ha quindi osservato che un diniego fondato solo sul fatto che le cure siano disponibili nello Stato di affiliazione, senza considerare l’impatto della religione del paziente, può costituire una differenza di trattamento indiretta fondata sulla religione. Tale differenza può però essere giustificata solo se lo Stato dimostra che il sistema di autorizzazione preventiva è necessario e proporzionato a un legittimo obiettivo di mantenimento delle strutture sanitarie o delle competenze mediche.

Decisione e dispositivo

La Corte ha concluso che:

• per il regolamento n. 883/2004, il rifiuto dell’autorizzazione è consentito anche se il paziente si oppone al metodo di cura per motivi religiosi, purché il trattamento sia clinicamente disponibile e adeguato nello Stato di residenza;
• per la direttiva 2011/24, il rifiuto non è consentito salvo che sia obiettivamente giustificato da un legittimo scopo di pianificazione sanitaria e sia proporzionato, verifica rimessa al giudice nazionale.

Principio affermato

La sentenza distingue tra coordinamento della sicurezza sociale e assistenza sanitaria transfrontaliera: nel primo ambito prevale un test esclusivamente medico, nel secondo l’autorizzazione preventiva non può essere negata per ragioni meramente formali quando la scelta del paziente è connessa alla religione, salvo una giustificazione rigorosa legata alla pianificazione del sistema sanitario.