Circolare numero 7 del 5-1-1995

Indirizzi operativi per le visite mediche di controllo nel settore malattia

La circolare definisce criteri e modalità operative per rendere uniforme l’attività di controllo sanitario delle assenze per malattia, con particolare attenzione alle visite mediche di controllo (VMC) domiciliari e ambulatoriali. L’obiettivo dichiarato è duplice: migliorare la qualità del servizio e contenere il fenomeno dell’assenteismo, evitando sia atteggiamenti eccessivamente fiscali sia condotte troppo permissive.

Standard quantitativi dei controlli

Viene confermato, come parametro di riferimento già previsto dall’accordo decentrato di Ente del 1994, un rapporto intorno al 20% tra certificati esaminati e controlli eseguiti, includendo anche quelli richiesti dai datori di lavoro. Tale percentuale non rappresenta uno standard giornaliero, ma un indicatore riferito a un periodo più ampio, indicativamente mensile.

Le Sedi devono tener conto di circostanze locali o contingenti che possono giustificare scostamenti temporanei, sia per ragioni sanitarie, come epidemie o aumenti di morbilità stagionale, sia per condizioni generali di rischio, come particolari settori a pagamento diretto. Questi scostamenti sono ammessi per evitare sia un’immagine di inutile fiscalità sia una eccessiva permissività.

Se la consistenza delle liste non consente di raggiungere gli standard prefissati, in via eccezionale e temporanea è consentito elevare a 6 il numero massimo di visite giornaliere per ciascun medico, con limite di 3 per ciascuna fascia di reperibilità. Rimane fermo che le visite di controllo richieste dalle aziende devono sempre essere effettuate.

Utilizzo dei medici di lista e dei medici dipendenti

Quando non vi siano medici di lista disponibili e sia necessario rispettare i termini previsti dalla legge 638/1983, la Sede deve ricorrere ai medici dipendenti indicati dal Primario. Ciò serve a evitare che il mancato svolgimento delle visite richieste, che devono comunque essere eseguite come compito d’ufficio, esponga l’Istituto a responsabilità per omissione di atti dovuti.

Ai medici dipendenti spettano il rimborso delle spese chilometriche secondo la normativa vigente e, se l’attività è svolta fuori dall’orario ordinario, i compensi per lavoro straordinario. La circolare chiarisce inoltre che, quando un medico di sede iscritto nella lista speciale e collocato nella seconda fascia viene utilizzato per controlli di malattia in mancanza di medici di prima fascia, deve essere compensato secondo la tariffa prevista dal D.M. vigente.

In tale ipotesi si richiamano anche le istruzioni della circolare n. 158 del 14.7.1990, con riferimento prioritario alle esigenze di servizio, alla funzionalità del settore, al rispetto dell’orario di lavoro e alla restituzione dell’eventuale debito orario.

Criteri per la selezione dei casi da sottoporre a VMC

La circolare distingue i casi che, in linea generale, non richiedono approfondimenti medico-legali, come i periodi di congrua convalescenza successivi a ricoveri ospedalieri di una certa rilevanza, da quelli che invece meritano maggiore attenzione. Tra questi ultimi vengono indicati, a titolo esemplificativo:

• prognosi troppo lunghe o troppo brevi rispetto all’infermità denunciata;
• diagnosi fondate su elementi soggettivi non facilmente obiettivabili;
• situazioni particolari a rischio, anche non sanitarie, individuali o collettive, valutabili a livello di Sede, come ferie o cessazione del rapporto di lavoro.

Con riferimento alle prognosi brevi o alle certificazioni pervenute o esaminate in prossimità o oltre la scadenza, la circolare precisa che ciò non esclude la possibilità di disporre la visita di controllo, soprattutto nei casi di ripetute certificazioni di breve durata nello stesso episodio morboso. In tali ipotesi è opportuno chiedere preventivamente al datore di lavoro conferma del perdurare dell’assenza; se ciò non fosse possibile tempestivamente, la visita può comunque essere inviata quando il caso lo richieda.

Quando il caso viene inviato a controllo in queste condizioni, nel referto non deve essere completata la voce relativa alla scadenza della prognosi indicata dal curante. Il responsabile del gabinetto diagnostico deve però illustrare il caso al medico di lista incaricato. Analoghe illustrazioni individuali possono essere sviluppate anche per altre situazioni, secondo il giudizio del Primario responsabile, e comunque devono essere periodicamente convocate riunioni con i medici di lista per chiarimenti e approfondimenti medico-legali e operativi.

Efficacia dei controlli e poteri valutativi del medico di controllo

La circolare ribadisce che l’azione di controllo deve essere improntata a criteri di efficacia. Il D.M. 15.7.1986 non autorizza il medico di controllo alla sola conferma della prognosi, ma gli consente espressamente di assegnare una prognosi, inclusa quindi la sua riduzione.

Verificata la guarigione, il lavoratore deve essere avviato al lavoro dal giorno successivo, anche se ciò riduce di un solo giorno la prognosi del curante o se l’avviamento cade in una giornata non lavorativa. La possibilità di giungere, in casi eccezionali, a un giudizio di inesistenza della patologia denunciata o di compatibilità della stessa con il lavoro specifico è esplicitamente richiamata, soprattutto quando la visita di controllo segue una precedente visita conclusa con avviamento al lavoro disatteso dal lavoratore.

La circolare avverte anche che, qualora permangano atteggiamenti di acritico avallo dell’operato dei medici curanti privi di riscontri oggettivi, l’Istituto può valutare la prosecuzione dell’utilizzo dei sanitari interessati solo a seguito di una valutazione complessiva dell’attività svolta e dopo precedenti contestazioni e indicazioni della Sede.

Parimenti, non appare necessario mantenere nelle liste speciali medici solo saltuariamente disponibili o reperibili: la reiterata impossibilità di assegnare controlli può essere equiparata al rifiuto di cui all’art. 9 del decreto, con conseguente formale diffida e possibile cancellazione dalla lista in caso di persistenza dell’inadempimento. Su tali provvedimenti è opportuno acquisire il parere della Commissione di coordinamento provinciale, pur non vincolante.

Monitoraggio dell’attività dei sanitari

Per verificare l’efficacia dell’azione di controllo, con riferimento a indicatori come avviamenti al lavoro, riduzioni di prognosi e conferme di prognosi, è utile raggruppare per medico copia del referto di controllo. I fascicoli così costituiti vanno conservati solo per il periodo dell’incarico e la documentazione può essere eliminata annualmente, previa annotazione sintetica del gabinetto diagnostico sull’attività svolta dal medico, salvo i precedenti significativi con eventuali giudizi critici.

Modulistica e codificazione diagnostica

Sul modulo di referto di controllo la Sede deve, se possibile, riportare il numero di telefono dell’interessato, desunto dal certificato, e la diagnosi del curante. In fase di revisione della procedura automatizzata, tali dati dovranno essere inseriti anche nell’intestazione.

Il medico di controllo deve invece indicare il numero nosologico dell’infermità riscontrata, utilizzando la codificazione fornita ai medici delle liste. La circolare ribadisce che la codificazione nosologica sul certificato di malattia è competenza primaria del medico di base; tuttavia, per garantire un data base completo anche sotto il profilo diagnostico, se tale codificazione manca, il medico INPS deve inserirla nell’apposita casella.

Visite ambulatoriali di controllo e gestione delle controversie

L’assicurato che non accetti l’esito della visita di controllo deve essere contestualmente invitato dal medico di lista a visita ambulatoriale presso il Gabinetto diagnostico dell’INPS il primo giorno utile successivo. L’invito deve essere annotato espressamente sul referto, con controfirma dell’interessato.

Il Primario responsabile della Sede deve organizzare la consegna dei referti in modo che il materiale, o una sua copia anche via fax, sia disponibile in tempo utile per la visita ambulatoriale. La decisione definitiva delle controversie medico-legali spetta al coordinatore sanitario della Sede, ma il Primario medico-legale della SAP può rilasciare delega formale, anche generale, a uno o più medici designati, assicurando uniformità di indirizzo.

La circolare precisa inoltre che l’eventuale conferma in sede ambulatoriale del giudizio prognostico già espresso dal medico di controllo non attribuisce il diritto all’indennità economica di malattia per i giorni eccedenti la data di cessazione dell’incapacità lavorativa riconosciuta dal medico di lista.

Reperimento dell’assicurato e obblighi di cooperazione

Viene evidenziato che spesso le visite non si svolgono per irreperibilità dell’assicurato. La giurisprudenza riconosce al lavoratore l’onere di cooperare concretamente per permettere l’esecuzione del controllo; pertanto egli deve fornire tutti gli elementi utili al reperimento, tenendo conto della struttura dei luoghi o delle abitazioni, come complessi edilizi articolati, frazioni prive di indirizzi completi, assenza del nominativo sul campanello o presenza di un nominativo diverso.

Non è sufficiente una indicazione generica, anche se corrispondente ai dati anagrafici. Allo stesso tempo, al medico di controllo non sono richieste indagini particolarmente gravose, ma deve comunque usare la normale diligenza del buon padre di famiglia, svolgendo le ricerche dovute e annotandone sinteticamente l’esito sul referto per eventuali contestazioni future.

Uniformità applicativa e coordinamento regionale

Le Sedi Regionali sono invitate a coordinare l’attività delle SAP anche sotto il profilo dei criteri giustificativi delle assenze alle visite di controllo, in modo da garantire indirizzi applicativi il più possibile uniformi. La Direzione Generale si riserva di fornire periodicamente informative sui criteri seguiti dal Comitato Amministratore nelle decisioni sulle sospensive ex art. 46 della legge 88/1989.

Poiché le motivazioni addotte dai lavoratori coinvolgono spesso profili sanitari, la circolare ritiene necessaria la presenza di un medico della Sede nelle sedute delle speciali commissioni del Comitato Provinciale quando vengano esaminati ricorsi aventi contenuti sanitari.

Rilevazioni e controllo gestionale

Per favorire coordinamento, monitoraggio e verifica gestionale, la circolare prevede un unico prodotto informatico che consente di rilevare mensilmente:

• il numero complessivo dei certificati pervenuti;
• il numero dei controlli domiciliari eseguiti;
• la percentuale dei controlli sulle certificazioni;
• l’esito delle visite domiciliari, con riduzioni, conferme di prognosi o assenze;
• l’esito delle visite ambulatoriali presso le USL a seguito di assenza alla visita domiciliare.

I dati relativi alle visite ambulatoriali devono essere inseriti tramite i referti acquisiti dalle USL, dei quali va assicurata una rilevazione sistematica. La circolare osserva che, per tali visite, si registra pressoché costantemente la conferma della prognosi del curante e invita le Sedi Regionali a intervenire presso i competenti assessorati regionali per promuovere una gestione più responsabile del settore.

Ruolo delle Sedi Regionali

In conclusione, alle Sedi Regionali è attribuito un ruolo di vigilanza e indirizzo per garantire il raggiungimento delle finalità perseguite dalla circolare e l’omogeneità dell’azione delle strutture periferiche. L’obiettivo complessivo è quello di assicurare un sistema di controlli efficace, coerente e documentato, in grado di migliorare la qualità del servizio e rafforzare la correttezza nella gestione delle assenze per malattia.