Parere n. 12/2026 - C.g.a.r.s, Sezione 1
Ricorso straordinario al Presidente della Regione Siciliana proposto dalla Ginnic Club Vanico s.r.l., rappresentata e difesa dall’avv. Gloria Orlando, contro l’Assessorato regionale della salute e l’Azienda sanitaria provinciale di Trapani, e nei confronti del Centro Medico FKT Cangemi s.a.s. di Claudia Caradonna, per l’annullamento del decreto dell’Assessore per la Salute n. 825 del 19 settembre 2022 e dei contratti sottoscritti con la predetta A.S.P. per gli anni 2022 e 2023.
Sintesi
Generata da Trovanorma sul testo ufficialeImpugnazione del D.A. Salute n. 825 del 19 settembre 2022, relativo alla determinazione degli aggregati di spesa per l’assistenza specialistica privata nella branca di medicina fisica e riabilitazione per gli anni 2020-2023, nonché dei contratti di assegnazione dei budget per gli anni 2022 e 2023.
Esito
Prevale il privato
La questione giuridica
La ricorrente, struttura sanitaria privata accreditata operante nella branca della medicina fisica e riabilitazione, contesta i criteri con cui il decreto assessoriale n. 825/2022 ha ripartito i budget tra le strutture accreditate, lamentando che il meccanismo, fondato per il 50% sul budget storico del 2019 e per il restante 50% sul fabbisogno standard di distretto suddiviso tra le strutture presenti, avrebbe ridotto le risorse assegnate agli operatori già contrattualizzati per finanziare l’ingresso di nuove strutture mediante un budget minimo di 50.000 euro. Deduce eccesso di potere per contraddittorietà, irragionevolezza e illogicità, difetto di motivazione, violazione ed elusione del giudicato, violazione dell’art. 25 della l.r. n. 5/2009, violazione degli artt. 8, 8-quater e 8-quinquies del d.lgs. n. 502/1992 e lesione del legittimo affidamento. Contesta inoltre la clausola di salvaguardia contenuta nell’art. 10 degli schemi contrattuali, che impone agli operatori di accettare senza riserve i provvedimenti di determinazione dei tetti di spesa e delle tariffe e di rinunciare al contenzioso presente e futuro. Deduce infine l’invalidità derivata dei contratti sottoscritti per il 2022 e il 2023.
Il parere
Il ricorso è stato ritenuto ricevibile e accolto parzialmente. Sono stati respinti i primi due motivi: la scelta regionale di contrattualizzare tutte le strutture accreditate non ancora contrattualizzate, mediante un budget minimo di ingresso, è stata considerata coerente con il principio di apertura concorrenziale del mercato amministrato delle prestazioni sanitarie e con i precedenti giurisprudenziali del Consiglio di giustizia amministrativa. La riduzione dei budget delle strutture già operanti è stata ritenuta funzionale alla rimozione del criterio della spesa storica e alla tutela dell’accesso di nuovi operatori. Il meccanismo transitorio, basato sul raccordo tra budget storico e fabbisogno standard di distretto, con correttivi di variazione negativa e positiva e successiva distribuzione delle economie, non è stato reputato manifestamente illogico o irragionevole. È stato inoltre escluso che l’accreditamento imponesse una nuova verifica dei requisiti qualitativi, organizzativi e territoriali al momento della contrattualizzazione, poiché tali requisiti e la funzionalità rispetto alla programmazione regionale sono già valutati nella fase di accreditamento, ferma restando la vigilanza dell’amministrazione. È stata invece accolta la censura relativa alla clausola di salvaguardia. Il decreto assessoriale è stato annullato limitatamente alla clausola contenuta negli schemi contrattuali approvati, ritenuta nulla e sintomatica di eccesso di potere perché impone una rinuncia generalizzata alla tutela giurisdizionale quale condizione per il convenzionamento. La medesima invalidità derivata è stata riconosciuta con riferimento all’art. 10 dei contratti del 2022 e del 2023. L’annullamento parziale dell’atto generale produce effetti erga omnes e deve essere pubblicizzato nelle stesse forme del decreto annullato, ai sensi dell’art. 14, commi 2 e 3, del d.P.R. n. 1199/1971.
Osservazioni
Primo e secondo motivo - Criteri di ripartizione dei budget
Le censure sono infondate. La Regione dispone di ampia discrezionalità nella programmazione della spesa sanitaria e nel bilanciamento tra contenimento della spesa, tutela della salute, apertura concorrenziale, aspettative degli operatori privati ed efficienza delle strutture pubbliche. La contrazione dei budget degli operatori già contrattualizzati, funzionale alla contrattualizzazione delle strutture accreditate non ancora contrattualizzate, è coerente con l’obiettivo di superare il criterio della spesa storica e di aprire il mercato a nuovi operatori.
Art. 2 del D.A. n. 825/2022 - Formula di determinazione del budget
Il criterio che combina, per il 50%, il budget individuale del 2019 e, per il restante 50%, il fabbisogno standard di distretto rapportato al numero delle strutture presenti, accompagnato da correttivi di variazione negativa e positiva, costituisce una soluzione transitoria non manifestamente illogica o irragionevole. Il Consiglio auspica, per il futuro, l’introduzione di ulteriori criteri soggettivi riferiti alla qualità e all’efficienza delle prestazioni.
Accreditamento istituzionale e verifica dei requisiti
Le doglianze relative alla mancata verifica della qualità, dei requisiti organizzativi, tecnologici e strutturali e della funzionalità territoriale delle nuove strutture muovono da un presupposto erroneo. Tali elementi sono già oggetto di valutazione nella fase di accreditamento istituzionale ai sensi dell’art. 8-quater del d.lgs. n. 502/1992, ferma restando la vigilanza dell’amministrazione sulla permanenza dei requisiti e sulle modalità di svolgimento del servizio.
Legittimo affidamento
La modifica dei criteri di assegnazione non viola il legittimo affidamento. La transizione dal criterio storico a quello fondato sul fabbisogno territoriale è stata graduale e accompagnata da correttivi e dalla distribuzione delle economie di spesa. Gli operatori che scelgono di operare nel sistema sanitario pubblico accettano i vincoli della programmazione e dei limiti finanziari, potendo comunque operare in regime esclusivamente privatistico.
Art. 9 del D.A. n. 825/2022 e art. 10 degli schemi contrattuali - Clausola di salvaguardia
La censura è fondata. La clausola che impone agli operatori di accettare senza riserve i provvedimenti sui tetti di spesa e sulle tariffe e di rinunciare al contenzioso presente e futuro è nulla per la sua intrinseca illegittimità, per violazione dell’art. 1462 c.c., per indeterminatezza dell’oggetto quanto ai contenziosi futuri e per contrasto con gli artt. 24 e 113 Cost. La clausola costituisce inoltre una figura sintomatica di eccesso di potere, poiché subordina l’accesso al convenzionamento alla rinuncia alla tutela giurisdizionale.
Contratti di assegnazione dei budget 2022 e 2023 - Invalidità derivata
La censura è accolta limitatamente all’art. 10 dei contratti, nella parte in cui recepisce la clausola di salvaguardia illegittima.
Effetti dell’annullamento dell’atto generale
L’annullamento parziale del decreto assessoriale, quale atto generale di pianificazione e programmazione, produce effetti erga omnes, poiché non è possibile che la clausola annullata continui a operare nei confronti di soggetti estranei al giudizio che si trovino nella medesima situazione. L’amministrazione deve curare la pubblicità dell’annullamento nelle medesime forme di pubblicazione dell’atto annullato entro trenta giorni dalla comunicazione del decreto presidenziale di recepimento del parere.
Norme richiamate
art. 9 d.P.R. n. 1199/1971
termine di centoventi giorni per la proposizione del ricorso straordinario
Il ricorso è ricevibile perché proposto entro centoventi giorni dalla pubblicazione del decreto assessoriale e dalla sottoscrizione dei contratti.
art. 14, commi 2 e 3, d.P.R. n. 1199/1971
Qualora il decreto di decisione del ricorso straordinario pronunci l’annullamento di atti amministrativi generali a contenuto normativo, del decreto stesso deve essere data, a cura dell’Amministrazione interessata, nel termine di trenta giorni dalla emanazione, pubblicità nelle medesime forme di pubblicazione degli atti annullati.
L’annullamento parziale dell’atto generale deve essere pubblicizzato nelle medesime forme dell’atto annullato; il termine decorre dalla comunicazione del decreto del Presidente della Regione Siciliana che recepirà il parere.
art. 8-bis d.lgs. n. 502/1992
Insieme agli artt. 8-quater e 8-quinquies, concorre a delineare il sistema nel quale l’accreditamento abilita il soggetto privato a erogare prestazioni sanitarie per conto del Servizio sanitario.
art. 8-quater d.lgs. n. 502/1992
L’accreditamento istituzionale è rilasciato dalla regione alle strutture autorizzate, pubbliche o private, che ne facciano richiesta, subordinatamente alla loro rispondenza ai requisiti ulteriori di qualificazione, alla loro funzionalità rispetto agli indirizzi di programmazione regionale e alla verifica positiva dell’attività svolta e dei risultati raggiunti.
L’accreditamento richiede sia il possesso di requisiti ulteriori di qualificazione sia la funzionalità della struttura rispetto alla programmazione regionale; tali valutazioni precedono la contrattualizzazione.
art. 8-quinquies d.lgs. n. 502/1992
Gli accordi contrattuali definiscono obiettivi, volume massimo e corrispettivo delle prestazioni erogabili e costituiscono lo strumento mediante il quale la programmazione sanitaria tempera il regime concorrenziale.
art. 25 l.r. n. 5/2009
La disposizione è invocata dalla ricorrente in relazione alla classificazione delle strutture secondo criteri qualitativi e alla tutela della libera scelta dell’utente, ma le relative censure sono respinte alla luce della legittimità della programmazione regionale contestata.
art. 1462 c.c.
Vieta le pattuizioni che impediscono di opporre la nullità del contratto; la clausola di salvaguardia è nulla anche per tale ragione.
art. 1341, comma 2, c.c.
La specifica sottoscrizione non rende efficace la clausola di salvaguardia, perché essa è affetta da intrinseca nullità sostanziale.
artt. 24 e 113 Cost.
Tutela giurisdizionale e possibilità di agire contro gli atti della pubblica amministrazione; tali garanzie impediscono all’amministrazione di subordinare il convenzionamento alla rinuncia preventiva e generalizzata al contenzioso.
artt. 2, 32, 41, 81 e 97 Cost.
Sono richiamati per evidenziare la natura pubblicistica e costituzionalmente rilevante del rapporto di convenzionamento sanitario e la necessità di bilanciare diritto alla salute, equilibrio finanziario, libertà d’impresa e buon andamento.
art. 3, comma 3, TUE
Richiamato dalla giurisprudenza del CGARS quale fondamento sovranazionale della tutela della concorrenza nel mercato delle prestazioni sanitarie.
artt. 3, par. 1, lett. b), 116 e 117, par. 1, TFUE
Richiamati per sostenere l’applicazione delle regole europee di concorrenza al mercato delle prestazioni sanitarie e l’illegittimità delle disposizioni che precludono la contrattualizzazione di nuovi soggetti accreditati.
Massime di principio
- Nel sistema sanitario accreditato, la programmazione regionale della spesa e la fissazione dei tetti massimi costituiscono esercizio di ampia discrezionalità politico-amministrativa, sindacabile dal giudice soltanto per manifesta illogicità, irragionevolezza, arbitrarietà, contraddittorietà o ingiustizia manifesta.
- Il principio di libera concorrenza nel mercato amministrato delle prestazioni sanitarie impone, in assenza di plausibili e giustificati impedimenti derivanti dalla programmazione regionale, di consentire l’accesso alla contrattualizzazione anche ai soggetti accreditati nuovi entranti; il finanziamento del loro ingresso può comportare una riduzione dei budget degli operatori già contrattualizzati.
- L’accreditamento istituzionale presuppone la verifica dei requisiti ulteriori di qualificazione e della funzionalità della struttura rispetto alla programmazione regionale; pertanto, la successiva stipula dell’accordo contrattuale non richiede una nuova procedura selettiva per riesaminare gli stessi requisiti, ferma restando la vigilanza sulla loro permanenza e sul corretto svolgimento del servizio.
- La clausola contrattuale con cui l’amministrazione impone all’operatore sanitario, quale condizione per il convenzionamento, di rinunciare preventivamente e genericamente a contestare i provvedimenti sui tetti di spesa e sulle tariffe è nulla e integra eccesso di potere, poiché viola il diritto alla tutela giurisdizionale e altera la funzione pubblicistica del convenzionamento.
- L’annullamento parziale di un atto generale di pianificazione e programmazione produce effetti erga omnes quando la permanenza differenziata della disposizione annullata determinerebbe disparità e incoerenza tra soggetti nella medesima situazione; l’amministrazione deve dare pubblicità all’annullamento nelle forme previste dall’art. 14 del d.P.R. n. 1199/1971.
Criteri di assegnazione dei budget nella sanità privata accreditata
Il Consiglio di giustizia amministrativa per la Regione Siciliana ha esaminato, in sede di ricorso straordinario al Presidente della Regione Siciliana, l’impugnazione proposta da una struttura privata operante nella medicina fisica e riabilitazione contro il D.A. Salute n. 825 del 19 settembre 2022 e contro i contratti di assegnazione dei budget per gli anni 2022 e 2023.
La ricorrente contestava il sistema di ripartizione degli aggregati provinciali di spesa, che aveva previsto la contrattualizzazione di tutte le strutture accreditate non ancora contrattualizzate mediante un budget minimo di ingresso di 50.000 euro. Contestava inoltre la formula di calcolo del budget, fondata per il 50% sul budget individuale del 2019 e per il restante 50% sul fabbisogno standard di distretto, nonché la clausola di salvaguardia inserita negli schemi contrattuali.
Ricevibilità e motivi del ricorso
Il ricorso è stato ritenuto tempestivo ai sensi dell’art. 9 del d.P.R. n. 1199/1971, essendo stato proposto entro centoventi giorni dalla pubblicazione del decreto nella GURS e dalla sottoscrizione dei contratti.
I motivi riguardavano:
- l’asserita illogicità e contraddittorietà dell’apertura della contrattualizzazione a tutte le strutture accreditate;
- la violazione dei criteri qualitativi e quantitativi indicati dalla giurisprudenza e dall’art. 25 della l.r. n. 5/2009;
- la violazione degli artt. 8 e 8-quinquies del d.lgs. n. 502/1992;
- la lesione del legittimo affidamento degli operatori già presenti;
- l’illegittimità della clausola di salvaguardia;
- l’invalidità derivata dei contratti di budget.
Programmazione sanitaria e concorrenza
Il Consiglio ha ricostruito il sistema delle prestazioni sanitarie private come un “quasi-mercato” o mercato amministrato, nel quale la concorrenza opera insieme alla programmazione pubblica, ai limiti finanziari e alla tutela del diritto alla salute.
La libertà di scelta dell’assistito e la parificazione tra strutture pubbliche e private non sono assolute, poiché devono essere bilanciate con il contenimento della spesa, la razionalizzazione del servizio sanitario e la disponibilità delle risorse. La Regione deve quindi contemperare:
- il contenimento della spesa sanitaria;
- l’esigenza di assicurare prestazioni adeguate per quantità e qualità;
- le aspettative degli operatori privati;
- l’efficienza delle strutture pubbliche;
- l’apertura concorrenziale agli operatori accreditati nuovi entranti.
La fissazione dei tetti di spesa è stata considerata un adempimento essenziale della programmazione sanitaria e un presupposto per la corretta gestione delle risorse pubbliche.
Rigetto delle censure sui criteri di budget
I primi due motivi sono stati respinti. Secondo il Consiglio, l’amministrazione ha dato attuazione agli orientamenti giurisprudenziali che vietano di cristallizzare il mercato mediante il ricorso esclusivo o prevalente alla spesa storica e impongono di consentire, in assenza di impedimenti giustificati dalla programmazione, l’accesso alla contrattualizzazione dei soggetti accreditati.
La riduzione dei budget delle strutture già operanti è stata quindi ritenuta inevitabile e funzionale all’apertura del mercato alla concorrenza. Il sistema introdotto dal decreto, pur perfettibile, rappresenta una transizione dal criterio storico a un criterio collegato al fabbisogno territoriale. La formula prevedeva:
- una quota pari al 50% del budget assegnato alla singola struttura nel 2019;
- una quota pari al 50% derivante dal fabbisogno standard di distretto diviso per il numero delle strutture presenti;
- un correttivo volto a contenere le variazioni negative oltre il 15% e quelle positive oltre il 50%;
- la successiva distribuzione delle economie di spesa ai sensi dell’art. 5 del decreto.
Tali elementi sono stati ritenuti sufficienti a escludere i vizi di manifesta illogicità, irragionevolezza o contraddittorietà dedotti dalla ricorrente.
Accreditamento e verifica dei requisiti
Il Consiglio ha chiarito che l’accesso al sistema sanitario pubblico si articola in tre fasi: autorizzazione all’esercizio, accreditamento istituzionale e stipula dell’accordo contrattuale.
L’accreditamento istituzionale, disciplinato dall’art. 8-quater del d.lgs. n. 502/1992, presuppone la verifica dei requisiti ulteriori di qualificazione, della funzionalità della struttura rispetto agli indirizzi della programmazione regionale e dell’attività svolta e dei risultati raggiunti.
Ne deriva che, al momento della contrattualizzazione, non è necessario ripetere una procedura selettiva per accertare nuovamente i requisiti qualitativi, organizzativi, tecnologici e territoriali già valutati nella fase di accreditamento. Resta comunque fermo il potere-dovere delle Aziende sanitarie di verificare, prima della stipula e periodicamente, la permanenza dei requisiti e la corretta esecuzione del servizio.
Qualità delle prestazioni e criteri futuri
Il Consiglio ha riconosciuto che i criteri adottati per la fase transitoria sono suscettibili di miglioramento. In prospettiva, la determinazione dei budget dovrebbe tenere conto anche di criteri soggettivi riferiti alla qualità, all’efficienza e ai risultati delle singole strutture.
L’apertura del mercato non deve infatti perseguire la concorrenza come fine isolato, ma deve mirare al miglioramento complessivo dell’offerta sanitaria e alla maggiore qualità delle prestazioni rese agli utenti. Tale indicazione è stata formulata come principio per la futura valutazione della ragionevolezza delle scelte regionali.
Legittimo affidamento degli operatori
La censura relativa al legittimo affidamento è stata respinta. Il Consiglio ha ritenuto che il passaggio al nuovo sistema sia stato graduale e accompagnato da correttivi idonei a limitare l’impatto sulle strutture già operanti.
Gli operatori privati che scelgono di operare con il Servizio sanitario devono accettare i vincoli derivanti dalla programmazione, dai tetti di spesa e dalle esigenze di tutela della salute. La scelta di operare nel sistema pubblico resta comunque reversibile, potendo l’operatore tornare a svolgere attività esclusivamente in regime privatistico.
Clausola di salvaguardia
Il terzo motivo è stato accolto. La clausola di salvaguardia contenuta nell’art. 10 degli schemi contrattuali imponeva agli operatori di accettare senza riserve i provvedimenti amministrativi relativi ai tetti di spesa e alle tariffe e di rinunciare ai contenziosi già instaurati e alle future azioni giudiziarie.
La clausola è stata ritenuta illegittima perché:
- incide sul corrispettivo, elemento essenziale del rapporto contrattuale;
- determina una condizione di assoluta soggezione dell’operatore all’amministrazione;
- non può essere resa efficace dalla specifica sottoscrizione prevista dall’art. 1341, comma 2, c.c.;
- è nulla per violazione dell’art. 1462 c.c.;
- è indeterminata nella parte relativa alla rinuncia a contenziosi futuri;
- integra eccesso di potere, poiché subordina l’accesso al convenzionamento alla rinuncia alla tutela giurisdizionale;
- contrasta con gli artt. 24 e 113 Cost.
Il decreto assessoriale è stato pertanto annullato limitatamente alla clausola di salvaguardia contenuta negli schemi contrattuali approvati.
Invalidità derivata dei contratti
L’accoglimento della censura sulla clausola ha comportato l’accoglimento parziale anche della quarta censura. I contratti sottoscritti per il 2022 e il 2023 sono stati ritenuti illegittimi limitatamente alla parte in cui, all’art. 10, recepiscono la clausola di salvaguardia.
Effetti erga omnes e pubblicità dell’annullamento
Poiché il decreto assessoriale è un atto generale di pianificazione e programmazione, l’annullamento della clausola non può produrre effetti soltanto nei confronti della ricorrente. Il Consiglio ha affermato che l’annullamento deve operare erga omnes, per evitare trattamenti differenziati tra destinatari che si trovano nella medesima situazione giuridica.
L’Ufficio legislativo e legale è stato onerato di curare che l’Assessorato della salute dia pubblicità al parziale annullamento nelle medesime forme di pubblicazione del decreto originario, ai sensi dell’art. 14, commi 2 e 3, del d.P.R. n. 1199/1971. Il termine di trenta giorni decorre dalla futura comunicazione del decreto del Presidente della Regione Siciliana che recepirà il parere. In caso di inerzia dell’amministrazione, la pubblicazione può essere effettuata dalla parte interessata, con spese a carico dell’amministrazione.
Conclusione
Il parere conclude per l’accoglimento parziale del ricorso: sono stati confermati i criteri regionali di ripartizione dei budget e la scelta di aprire la contrattualizzazione alle strutture accreditate, mentre è stata annullata la clausola di salvaguardia contenuta nel decreto e nei contratti di assegnazione dei budget.
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