Cassazione Civile, Sentenza n. 6474/2020 del 06/03/2020

Esito

La controversia

La controversia riguardava prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale erogate nel 2008 da una struttura privata accreditata per conto del Servizio sanitario nazionale. L’azienda sanitaria aveva recuperato dalla struttura Euro 8.766,14 per la mancata applicazione degli sconti tariffari previsti dalla L. n. 296 del 2006, art. 1, comma 796, lett. o). La struttura aveva chiesto la restituzione della somma, oltre agli interessi previsti dal D.Lgs. n. 231 del 2000, sostenendo che il rapporto fosse regolato dal contratto di fornitura per il 2008 e dai valori tariffari regionali allora applicabili; aveva inoltre domandato il risarcimento del danno per difetto di informazione. Il Tribunale aveva accolto le domande, ma la Corte d’appello di Catania, con sentenza n. 1653/2014 depositata il 2 dicembre 2014, aveva riformato la decisione e rigettato tutte le domande. La ricorrente ha proposto sei motivi: i primi quattro contestavano, sotto profili di omessa pronuncia, mancata valutazione documentale e violazione di norme, l’applicazione dello sconto e la rilevanza del contratto, del budget e della disciplina tariffaria regionale, nonché gli effetti delle decisioni amministrative sui decreti regionali; il quinto denunciava l’omesso esame della domanda subordinata, secondo cui lo sconto non poteva essere applicato alla parte del corrispettivo già oggetto di accertamento giudiziale definitivo sulla sorte capitale; il sesto censurava come apparente la motivazione che aveva escluso la violazione colposa del dovere di informazione secondo buona fede.

La decisione

La Cassazione ha accolto il quinto motivo e rigettato tutti gli altri. Ha ritenuto che la Corte d’appello non avesse esaminato la domanda subordinata relativa all’esclusione dallo sconto della parte del corrispettivo la cui sorte capitale, secondo la ricorrente, era già coperta da giudicato, mentre aveva respinto integralmente l’appello dell’azienda sanitaria senza pronunciarsi su tale questione. I primi tre motivi non coglievano la ratio della sentenza impugnata, che aveva fondato la decisione sulla prevalenza e diretta applicazione della disciplina statale tariffaria e sulla reviviscenza delle tariffe del D.A. n. 1977 del 2007; inoltre, la censura relativa al contratto riguardava il budget e non dimostrava un’interferenza con la tariffazione e lo sconto. Il quarto motivo è stato dichiarato inammissibile per difetto di specificità, non essendo stati riportati adeguatamente né il contenuto delle decisioni amministrative né gli elementi necessari a verificare la tempestiva proposizione della questione. Il sesto motivo è stato rigettato: la motivazione sull’assenza di colposa violazione del dovere d’informazione era sufficiente alla luce della ricostruzione normativa complessiva. La sentenza è stata cassata con rinvio alla Corte d’appello di Catania, in diversa composizione, per il riesame limitatamente alla questione accolta e per la liquidazione delle spese, comprese quelle del giudizio di cassazione.

Norme richiamate

• art. 8 sexies, comma 5, D.Lgs. n. 502/1992

  Compito del decreto ministeriale è quello di determinare le tariffe massime. Entro il limite della soglia massima determinata dal decreto ministeriale le regioni fissano le tariffe, ed ove tale soglia risulti superata l’importo eccedente resta a carico del bilancio regionale. Non vi è dunque un’antitesi di fonte regionale e fonte ministeriale… Le due fonti concorrono, nel senso che l’autorità ministeriale determina la soglia massima mentre la regione fissa la tariffa in concreto da applicare entro la detta soglia, con la conseguenza che la tariffa eccedente quella soglia resta a carico della regione. Lo sconto trova quindi applicazione sulla tariffa fissata dalla Regione nell’ambito della soglia massima determinata con il decreto ministeriale ed ove tale soglia venga superata unica conseguenza è che l’eccedenza resti a carico del bilancio regionale.

  La tariffa ministeriale costituisce il limite massimo; la Regione determina la tariffa concretamente applicabile entro tale limite e l’eventuale eccedenza grava sul bilancio regionale. Lo sconto si applica alla tariffa regionale entro il limite massimo.

• art. 1, comma 796, lett. o), L. n. 296/2006

  Successivamente la L. n. 296 del 2006, art. 1, comma 796, lett. o), ha introdotto lo “sconto”, oggetto del giudizio, così disciplinato: “fatto salvo quanto previsto in materia di aggiornamento dei tariffari delle prestazioni sanitarie dalla L. 30 dicembre 2004, n. 311, art. 1, comma 170, quarto periodo, come modificato dalla presente lettera, a partire dalla data di entrata in vigore della presente legge le strutture private accreditate, ai fini della remunerazione delle prestazioni rese per conto del Servizio sanitario nazionale, praticano uno sconto pari al 2 per cento degli importi indicati per le prestazioni specialistiche dal decreto del Ministero della sanità 22 luglio 1996, pubblicato nel supplemento ordinario n. 150 alla Gazzetta Ufficiale n. 216 del 14 settembre 1996, e pari al 20 per cento degli importi indicati per le prestazioni di diagnostica di laboratorio dal medesimo decreto.”

  Per le prestazioni rese da strutture private accreditate per conto del Servizio sanitario nazionale è previsto lo sconto del 2 per cento per le prestazioni specialistiche e del 20 per cento per quelle di diagnostica di laboratorio, secondo gli importi di riferimento indicati dalla norma.

• art. 1, comma 170, L. n. 311/2004

  Compito del decreto ministeriale è quello di determinare le tariffe massime. Entro il limite della soglia massima determinata dal decreto ministeriale le regioni fissano le tariffe, ed ove tale soglia risulti superata l’importo eccedente resta a carico del bilancio regionale. Non vi è dunque un’antitesi di fonte regionale e fonte ministeriale… Le due fonti concorrono, nel senso che l’autorità ministeriale determina la soglia massima mentre la regione fissa la tariffa in concreto da applicare entro la detta soglia, con la conseguenza che la tariffa eccedente quella soglia resta a carico della regione.

  La disciplina nazionale affida al Ministero la fissazione delle tariffe massime e alle Regioni la determinazione delle tariffe concrete entro tale soglia; gli importi superiori restano a carico del bilancio regionale.

• art. 8, comma 5, D.Lgs. n. 502/1992

  Va premesso che la riconduzione dell’accordo ad un contratto di diritto privato, sostenuta dalla ricorrente, non può essere condivisa posto che, in tema di assistenza sanitaria pubblica, il regime dell’accreditamento introdotto dal D.Lgs. n. 502 del 1992, art. 8, comma 5, non ha inciso sulla natura del rapporto tra struttura privata ed ente pubblico, che resta di tipo concessorio, atteso che la prima, a seguito del provvedimento di accreditamento, viene inserita in modo continuativo e sistematico nell’organizzazione della P.A. ed assume la qualifica di soggetto erogatore di un servizio pubblico.

  L’accreditamento non trasforma in rapporto privatistico il legame tra struttura sanitaria privata ed ente pubblico: il rapporto conserva natura concessoria, poiché la struttura è inserita stabilmente nell’organizzazione pubblica e svolge un servizio pubblico.

• art. 8 quinquies, comma 1, lett. d), D.Lgs. n. 502/1992

  Non si comprende, infatti, come avrebbe dovuto operare secondo la ricorrente – la relazione tra aumento tariffe/riduzione del budget, posto che il budget costituisce ex D.Lgs. 30 dicembre 1992, n. 502, art. 8, quinques, comma 1, lett. d) “il corrispettivo preventivato a fronte delle attività concordate, globalmente risultante dalla applicazione dei valori tariffari e della remunerazione extra-tariffaria delle funzioni incluse nell’accordo, da verificare a consuntivo sulla base dei risultati raggiunti e delle attività effettivamente svolte secondo le indicazioni regionali di cui al comma 1, lett. d)” e che altra variabile della relazione – peraltro decisiva – è data invece dal numero delle prestazioni concordate.

  Il budget costituisce il corrispettivo preventivato per le attività concordate, determinato anche in funzione dei valori tariffari e delle attività effettivamente previste e svolte; il numero delle prestazioni concordate è una variabile rilevante nel rapporto tra tariffe e budget.

• art. 112 c.p.c.

  Il motivo è fondato poichè la Corte territoriale non ha esaminato la questione, rigettando in toto l’appello.

  La mancata decisione su una domanda o questione ritualmente proposta integra omessa pronuncia; nel caso concreto la Corte territoriale non aveva esaminato la domanda subordinata relativa alla quota di corrispettivo asseritamente coperta da giudicato.

• art. 132, comma 1, n. 4, c.p.c.

  La statuizione è stata assunta sulla scorta della complessiva ricostruzione normativa, che ha condotto al rigetto delle domande principali, e risulta rispondente al minimo costituzionale richiesto.

  La motivazione non è apparente quando espone, anche attraverso la ricostruzione normativa complessiva, una ragione comprensibile della decisione e soddisfa il minimo costituzionale richiesto.

• art. 111 Cost.

  La statuizione è stata assunta sulla scorta della complessiva ricostruzione normativa, che ha condotto al rigetto delle domande principali, e risulta rispondente al minimo costituzionale richiesto.

  La garanzia costituzionale della motivazione è soddisfatta quando la decisione rende comprensibile la ragione del rigetto, senza che ricorra motivazione apparente.

Massime di principio

• Nella remunerazione delle prestazioni sanitarie erogate da strutture private accreditate, il decreto ministeriale determina le tariffe massime, mentre la Regione fissa la tariffa concretamente applicabile entro tale limite; l’eventuale eccedenza rispetto alla tariffa massima grava sul bilancio regionale. Lo sconto previsto dalla disciplina statale si applica alla tariffa regionale entro il limite massimo.
• Il rapporto tra una struttura privata accreditata e l’ente pubblico, nell’ambito dell’assistenza sanitaria pubblica, conserva natura concessoria: l’accreditamento inserisce la struttura in modo continuativo e sistematico nell’organizzazione della pubblica amministrazione quale erogatrice di un servizio pubblico.
• La reviviscenza di un provvedimento tariffario precedentemente sospeso, conseguente al venir meno della sospensione secondo la condizione prevista dall’atto che l’aveva disposta, non costituisce di per sé applicazione retroattiva di tariffe meno favorevoli.
• Il budget concordato con una struttura accreditata è un corrispettivo preventivato per le attività concordate, risultante anche dall’applicazione dei valori tariffari e dalla remunerazione delle funzioni previste; la valutazione del rapporto tra tariffe e budget deve considerare anche il numero delle prestazioni concordate.
• La Corte d’appello incorre in omessa pronuncia se, decidendo integralmente la controversia, non esamina una domanda subordinata ritualmente proposta e potenzialmente rilevante per delimitare la somma recuperabile.

Come è indicizzato