Cassazione Civile, Sentenza n. 9662/2020 del 26/05/2020

Esito

La controversia

Nel 2004 la paziente convenne il medico neurochirurgo e l’azienda ospedaliera per ottenere il risarcimento dei danni conseguenti a due interventi chirurgici per neurinomi intracranici. Dedusse negligenza e imperizia, scelta terapeutica errata, mancanza di consenso informato e inesattezze nella cartella clinica. In particolare, dopo il primo intervento, riferì di avere concordato che l’intervento successivo avrebbe riguardato il neurinoma del nervo facciale destro, mentre quello poi eseguito interessò il neurinoma dell’VIII nervo cranico sinistro, senza previo consenso, cagionando, secondo la domanda, lesioni ai nervi acustico e facciale, anacusia e paralisi facciale bilaterale. Il Tribunale di Roma, con sentenza n. 1673/2011, condannò il medico e l’azienda in solido al pagamento di Euro 583.691,21, oltre interessi legali dalla pubblicazione al saldo, e rigettò la domanda di manleva verso l’assicuratore. La Corte d’appello di Roma, con sentenza n. 1229/2017 pubblicata il 23 febbraio 2017, rigettò gli appelli principale e incidentali. In Cassazione l’azienda ospedaliera contestò, con i primi due motivi, la rilevanza causale e la prova dei danni derivanti dalla carenza informativa e la liquidazione del danno mediante tabelle del danno biologico, lamentando anche omessa pronuncia su una censura di appello incidentale. Con il terzo e quarto motivo censurò la valutazione dell’eccezione relativa all’interpretazione di una clausola della polizza e la relativa interpretazione contrattuale. La paziente, con due motivi, contestò l’accertamento dell’esistenza di un valido consenso all’intervento e la valutazione dei postumi, lamentando anche il mancato rinnovo della consulenza medico-legale e l’omessa considerazione di danni patrimoniali e non patrimoniali. L’azienda aveva notificato un ricorso autonomo successivo al ricorso della paziente; la Corte lo qualificò come incidentale, precisando che la sua tempestività andava valutata secondo il perfezionamento della notifica telematica per il notificante al momento della generazione della ricevuta di accettazione, anche se successiva alle ore 21.

La decisione

La Corte ha accolto i primi due motivi del ricorso dell’azienda ospedaliera, rigettando il terzo e il quarto, e ha rigettato integralmente il ricorso della paziente. Ha chiarito che l’omessa o insufficiente informazione può dar luogo, distintamente, a danno alla salute e a danno da lesione dell’autodeterminazione, ma che il danno risarcibile e la sua estensione dipendono dalla prova del nesso causale e dalla scelta che il paziente avrebbe compiuto se informato. Nel caso in esame era accertata la lesione dell’autodeterminazione in relazione all’intervento, sicché va risarcito il danno che ne è conseguito; la lesione della salute va invece valutata, sul piano della causalità giuridica, in rapporto differenziale tra le condizioni successive all’intervento e quelle patologiche preesistenti. La Corte ha quindi cassato la sentenza d’appello limitatamente ai motivi accolti e rinviato alla Corte d’appello di Roma, in diversa composizione, anche per le spese del giudizio di legittimità. I motivi dell’azienda sulla polizza sono stati respinti perché la Corte d’appello aveva comunque esaminato nel merito la questione e l’azienda non si era confrontata con quella motivazione; inoltre, le censure non individuavano adeguatamente la violazione dei canoni ermeneutici. Il ricorso della paziente è stato respinto poiché le doglianze investivano accertamenti di fatto adeguatamente compiuti, non indicavano in modo specifico le domande e i danni asseritamente pretermessi e non sussisteva un obbligo di disporre una nuova consulenza tecnica. È stato dato atto dei presupposti per l’ulteriore contributo unificato a carico della paziente, se dovuto, e disposto l’oscuramento dei dati identificativi in caso di diffusione.

Norme richiamate

• art. 1223 c.c.

  Il risarcimento del danno da lesione del diritto di autodeterminazione che si, sia verificato per le non imprevedibili conseguenze di un atto terapeutico, pur necessario ed anche se eseguito “secundum legem artis”, ma tuttavia effettuato senza la preventiva informazione del paziente circa i suoi possibili effetti pregiudizievoli e dunque senza un consenso consapevolmente prestato, dovrà conseguire alla allegazione del relativo pregiudizio ad opera del paziente, riverberando il rifiuto del consenso alla pratica terapeutica sul piano della causalità giuridica ex art. 1223 c.c. e cioè della relazione tra evento lesivo del diritto alla autodeterminazione – perfezionatosi con la condotta omissiva violativa dell’obbligo informativo preventivo – e conseguenze pregiudizievoli che da quello derivano secondo un nesso di regolarità causale.

  Il danno da lesione dell’autodeterminazione è risarcibile se il paziente allega le conseguenze pregiudizievoli causalmente riconducibili alla violazione dell’obbligo informativo; la relazione causale va verificata tra l’omissione informativa e le conseguenze dannose secondo regolarità causale.

• art. 2697 c.c.

  Il paziente che alleghi l’altrui inadempimento sarà dunque onerato della prova del nesso causale tra inadempimento e danno, posto che: a) il fatto positivo da provare è il rifiuto che sarebbe stato opposto dal paziente al medico; b) il presupposto della domanda risarcitoria è costituito dalla scelta soggettiva del paziente, sicchè la distribuzione del relativo onere va individuato in base al criterio della cd. “vicinanza della prova”; c) il discostamento della scelta del paziente dalla valutazione di necessità/opportunità dell’intervento operata dal medico costituisce eventualità non corrispondente all'”id quod plerumque accidit”.

  Chi chiede il risarcimento per violazione del dovere informativo deve provare il nesso causale, incluso il fatto che, se informato, avrebbe rifiutato l’intervento. Tale prova può essere fornita con ogni mezzo, anche mediante presunzioni, considerando la vicinanza della prova e la necessità dell’intervento.

• art. 360, comma 1, n. 5, c.p.c.

  a) l’omesso esame di elementi istruttori non integra, di per sè, il vizio di omesso esame di un fatto decisivo qualora il fatto storico, rilevante in causa, sia stato – come nella specie comunque preso in considerazione dal giudice, ancorchè la sentenza non abbia dato conto di tutte le risultanze probatorie;

  La mancata menzione o valutazione espressa di singoli elementi istruttori non configura omesso esame di un fatto decisivo se il fatto storico rilevante è stato comunque considerato dal giudice.

• art. 370 c.p.c.

  tutte le altre debbono essere proposte in via incidentale nello stesso processo e perciò, nel caso di ricorso per cassazione, con l’atto contenente il controricorso; tuttavia quest’ultima modalità non può considerarsi essenziale, per cui ogni ricorso successivo al primo si converte, indipendentemente dalla forma assunta e ancorchè proposto con atto a sè stante, in ricorso incidentale, la cui ammissibilità è condizionata al rispetto del termine di quaranta giorni (venti più venti) risultante dal combinato disposto degli artt. 370 e 371 c.p.c., indipendentemente dai termini (breve e lungo) di impugnazione in astratto operativi

  Dopo la prima impugnazione contro la stessa sentenza, le successive devono essere trattate come impugnazioni incidentali; la forma separata non ne impedisce la conversione, purché sia rispettato il termine processuale indicato.

• art. 371 c.p.c.

  tutte le altre debbono essere proposte in via incidentale nello stesso processo e perciò, nel caso di ricorso per cassazione, con l’atto contenente il controricorso; tuttavia quest’ultima modalità non può considerarsi essenziale, per cui ogni ricorso successivo al primo si converte, indipendentemente dalla forma assunta e ancorchè proposto con atto a sè stante, in ricorso incidentale, la cui ammissibilità è condizionata al rispetto del termine di quaranta giorni (venti più venti) risultante dal combinato disposto degli artt. 370 e 371 c.p.c., indipendentemente dai termini (breve e lungo) di impugnazione in astratto operativi

  Il ricorso successivo al primo contro la medesima sentenza è convertito in ricorso incidentale anche se proposto con atto autonomo; la sua ammissibilità è subordinata al rispetto del termine risultante dal combinato disposto con l’art. 370 c.p.c.

• art. 13, comma 1-quater, D.P.R. 115/2002

  ai sensi del D.P.R. 30 maggio 2002, n. 115, art. 13, comma 1-quater, nel testo introdotto dalla L. 24 dicembre 2012, n. 228, art. 1, comma 17, dà atto della sussistenza dei presupposti processuali per il versamento, se dovuto, da parte di B.R., dell’ulteriore importo a titolo di contributo unificato, pari a quello dovuto per il ricorso della parte da ultimo indicata, a norma dello stesso art. 13, comma 1-bis.

  In caso di rigetto del ricorso, la Corte dà atto della sussistenza dei presupposti processuali per il versamento dell’ulteriore contributo unificato, nella misura prevista dalla legge, se dovuto.

• art. 13, comma 1-bis, D.P.R. 115/2002

  ai sensi del D.P.R. 30 maggio 2002, n. 115, art. 13, comma 1-quater, nel testo introdotto dalla L. 24 dicembre 2012, n. 228, art. 1, comma 17, dà atto della sussistenza dei presupposti processuali per il versamento, se dovuto, da parte di B.R., dell’ulteriore importo a titolo di contributo unificato, pari a quello dovuto per il ricorso della parte da ultimo indicata, a norma dello stesso art. 13, comma 1-bis.

  L’ulteriore contributo, se dovuto, è pari a quello dovuto per il ricorso secondo la misura stabilita dal comma 1-bis.

Massime di principio

• La violazione del dovere di informare il paziente può determinare un danno alla salute, un danno da lesione dell’autodeterminazione, oppure entrambi; i danni e i rispettivi presupposti causali devono essere distintamente accertati.
• Per ottenere il risarcimento del danno alla salute derivante da un intervento eseguito senza adeguata informazione, il paziente deve provare che, se correttamente informato, avrebbe rifiutato l’intervento; la prova può essere fornita con ogni mezzo, comprese presunzioni valutate anche in relazione alla gravità delle condizioni e alla necessità dell’operazione.
• Il danno da lesione dell’autodeterminazione non è in re ipsa: occorre allegare e provare un pregiudizio patrimoniale o non patrimoniale conseguente alla carenza informativa; il pregiudizio non patrimoniale deve essere apprezzabile.
• Se l’intervento è stato eseguito senza colpa medica ma senza consenso informato e il paziente avrebbe rifiutato di sottoporvisi, il danno alla salute va determinato considerando la differenza tra le condizioni successive all’intervento e quelle patologiche preesistenti, mentre il pregiudizio all’autodeterminazione va liquidato equitativamente.
• La censura di omesso esame non è fondata sulla sola mancata considerazione di singoli elementi istruttori quando il fatto storico decisivo risulti comunque esaminato dal giudice di merito.
• L’interpretazione del contratto è accertamento di fatto riservato al giudice di merito; in cassazione la parte deve indicare specificamente i canoni ermeneutici violati e il modo in cui il giudice se ne è discostato, non essendo sufficiente contrapporre una lettura alternativa della clausola.
• Il ricorso per cassazione proposto dopo la prima impugnazione contro la stessa sentenza si converte in ricorso incidentale anche se notificato con atto autonomo, purché sia rispettato il termine previsto dagli artt. 370 e 371 c.p.c.

Come è indicizzato