Circolare numero 145 del 28-6-1993

Chiarimenti in materia di indennità di malattia e controlli sanitari

La circolare interviene su una serie di questioni applicative relative all’indennità di malattia, ai controlli medico-legali e al coordinamento con altre prestazioni o tutele. I chiarimenti riguardano sia casi particolari di lavoratori e certificazioni, sia profili procedurali e di liquidazione della prestazione.

Lavoratori ricoverati e nucleo familiare

In caso di lavoratore ricoverato in luogo di cura che provveda abitualmente al mantenimento dei figli con il coniuge, anch’egli lavoratore dipendente e già percettore dell’assegno per il nucleo familiare, l’indennità di malattia deve essere liquidata in misura intera.

La circolare richiama la disciplina introdotta dalla legge n. 153/1988 in materia di trattamenti di famiglia, precisando che il venir meno del requisito della vivenza a carico ai fini dell’assegno familiare non comporta la perdita di altri diritti o benefici che da quel requisito dipendono. In particolare, per le prestazioni economiche di malattia, resta fermo il diritto alla normale misura piena in caso di ricovero.

Viene altresì ribadito che, nel quadro normativo vigente e nel rispetto del principio di uguaglianza tra coniugi, il carico familiare ai fini degli assegni familiari può essere riconosciuto a entrambi i coniugi, anche indipendentemente dalla concreta percezione del trattamento previdenziale. Ne consegue, nel caso rappresentato, la corresponsione dell’indennità di malattia nella misura intera.

Certificazioni mediche particolari

La circolare affronta due ipotesi frequenti di certificazione non ordinaria: il referto di pronto soccorso e la prescrizione di fisiochinesiterapia.

Referto di pronto soccorso

Il referto di pronto soccorso non è, di per sé, sufficiente a comprovare l’incapacità lavorativa richiesta per il diritto all’indennità di malattia. La prestazione presuppone infatti la certificazione dell’incapacità da parte del medico curante sul modulo previsto dalla legge n. 33/1980, art. 2, comma 1.

La circolare ricorda che, in casi del tutto eccezionali, può essere riconosciuta validità anche a certificazioni rilasciate su ricettario privato, purché contengano i dati richiesti dalla normativa. Tuttavia, i referti di pronto soccorso sono spesso privi degli elementi essenziali, talvolta persino della prognosi. Quando la prognosi è presente, essa deve intendersi normalmente di natura esclusivamente clinica, salvo che sia espressamente formulata in modo tale da risultare valida anche ai fini previdenziali.

Le domande di lavoratori che, in buona fede, abbiano omesso l’invio del certificato regolare o lo abbiano trasmesso in ritardo, limitandosi a inviare il referto di pronto soccorso con prognosi clinica, possono essere accolte favorevolmente previo conforme giudizio sanitario. I ritardi nell’invio del referto restano comunque valutati secondo le regole generali, anche quanto alla giustificazione dei motivi addotti.

Fisiochinesiterapia

La mera prescrizione di trattamenti di fisiochinesiterapia non costituisce titolo sufficiente per l’erogazione delle prestazioni economiche di malattia, poiché non integra un vero certificato di malattia e manca dell’indicazione dell’incapacità lavorativa riferita alla diagnosi.

Nei casi in cui venga prodotta una simile prescrizione, il sanitario di Sede deve valutare l’esistenza del rischio assicurato sulla base della certificazione integrativa da produrre secondo quanto previsto dalla circolare n. 48/1993, parte II, paragrafo A, punto 2, lettera e). Deve inoltre essere verificato il rispetto degli adempimenti previsti in caso di temporaneo allontanamento dal domicilio, con particolare riguardo alle eventuali controindicazioni sul decorso della malattia, come richiamato dalla circolare n. 38 PMMC/1987.

La circolare raccomanda infine di prestare attenzione a situazioni che, anche indipendentemente da trattamenti di terapia fisica, possano celare il ricorso a cure termali in elusione della normativa specifica.

Aderenti alle organizzazioni di volontariato

La legge 11 agosto 1991, n. 266, stabilisce che le organizzazioni di volontariato debbano assicurare i propri aderenti contro infortuni e malattie connessi allo svolgimento dell’attività di volontariato, nonché per la responsabilità verso terzi. Tale obbligo viene adempiuto mediante assicurazioni private, come precisato dai decreti ministeriali del 14 febbraio 1992 e del 16 novembre 1992.

La circolare chiarisce che la semplice qualità di aderente a un’organizzazione di volontariato non costituisce titolo per l’assicurazione di malattia all’INPS né per il diritto alla relativa indennità giornaliera.

Se però il soggetto è assicurato all’INPS per un’altra attività lavorativa e ha diritto all’indennità di malattia, l’Istituto deve corrisponderla secondo le regole ordinarie anche quando l’evento sia riconducibile all’attività di volontariato. Qualora la polizza privata preveda una somma giornaliera, oppure una somma complessiva che incida anche, sia pure indirettamente, sulla temporanea incapacità lavorativa, l’INPS deve riconoscere soltanto la differenza tra quanto già erogato e l’importo dovuto a titolo di indennità di malattia.

Tale soluzione è fondata sul principio di non cumulabilità tra indennità di malattia e altro trattamento economico riferito al medesimo evento, richiamato dall’art. 6 della legge 11 gennaio 1943, n. 138. Eventuali somme corrisposte in eccesso al lavoratore devono essere recuperate tramite il datore di lavoro oppure, nei casi di pagamento diretto, dalle Sedi competenti.

Per l’individuazione delle fattispecie, la circolare richiama il verbale della dichiarazione del lavoratore, che viene trasmesso all’interessato quando dalla certificazione emergano elementi compatibili con evento morboso imputabile a terzi, infortunio sul lavoro o malattia professionale. Lo stesso adempimento è richiesto anche per casi che possano essere connessi ad attività di volontariato, ad esempio malattie come l’AIDS eventualmente contratte in tale contesto.

Invito a visita medica di controllo ambulatoriale

In relazione alla contestazione dell’assenza al controllo domiciliare, che di norma avviene mediante invito a visita medica di controllo ambulatoriale, viene introdotto un nuovo modello di invito, allegato alla circolare.

Il nuovo fac-simile sostituisce i modelli allegati alla circolare n. 166/1988, come aggiornati dalla circolare n. 65/1989. La stampa del modello viene demandata, come di consueto, alle Sedi.

Lavoratori agricoli a tempo determinato

La circolare precisa il perimetro applicativo delle istruzioni già impartite con la circolare n. 220 dell’11 settembre 1992, secondo cui l’attività svolta nell’anno precedente nel medesimo settore agricolo, ma a tempo indeterminato, può essere considerata utile per raggiungere il requisito delle 51 giornate necessario ai lavoratori agricoli a tempo determinato per accedere alle prestazioni economiche di malattia.

Tale indicazione vale soltanto ai fini del requisito occupazionale minimo. Sul piano erogativo continua ad applicarsi la disciplina specifica dei lavoratori agricoli a tempo determinato, compreso:

• il calcolo dell’indennità sulla retribuzione convenzionale;
• il massimo assistibile previsto dalla circolare n. 134420 AGO/157 del 16 luglio 1984 per l’ipotesi di primo anno di lavoro.

Resta inoltre fermo che, qualora il lavoratore abbia diritto all’indennità per entrambe le attività lavorative considerate, l’eventuale prestazione più favorevole collegata al lavoro agricolo a tempo indeterminato deve essere corrisposta secondo le norme applicabili a quel settore.

Malattia a cavaliere di due anni solari

La circolare fornisce chiarimenti sulla malattia iniziata in un anno e proseguita senza interruzione nell’anno successivo. In via generale, il diritto alle prestazioni può essere riconosciuto soltanto nell’anno immediatamente successivo a quello di insorgenza della malattia; per gli anni ulteriori, l’erogazione dell’indennità è subordinata alla ripresa dell’attività lavorativa, anche presso un diverso datore di lavoro, con applicazione delle ordinarie regole sulla copertura assicurativa.

Vengono poi distinti due casi:

• se nell’anno di insorgenza non è stato raggiunto il massimo assistibile annuo, la malattia ancora in corso al 31 dicembre è autonomamente indennizzabile dal 1° gennaio successivo per un massimo di ulteriori 180 giorni;
• se invece il massimo assistibile annuo è stato raggiunto prima del 31 dicembre, il ripristino dell’indennità dal 1° gennaio successivo, sempre per un massimo di ulteriori 180 giorni, non è automatico ma dipende dalle condizioni previste dalla circolare n. 144/1988, tra cui la permanenza del rapporto di lavoro con oneri retributivi, sia pure limitati, a carico dell’azienda.

Visite di controllo: sanzioni e giustificazioni

In allegato viene riportato il nuovo testo dell’invito a visita medica di controllo con le avvertenze destinate ai lavoratori aventi diritto all’indennità di malattia INPS.

Le assenze alla visita domiciliare e la mancata presentazione alla visita ambulatoriale comportano le seguenti sanzioni:

• prima assenza: trattenuta dell’intera indennità fino a 10 giorni;
• seconda assenza: trattenuta della metà per il restante periodo;
• terza assenza: trattenuta dell’intera indennità dalla data della terza assenza.

La sanzione non si applica se l’assenza è determinata da motivi non rinviabili. In tal caso il lavoratore deve produrre entro 10 giorni dalla data dell’assenza adeguata documentazione alla Sede INPS di residenza. In linea generale non sono considerate idonee attestazioni rilasciate in data successiva all’assenza, salvo che provengano da strutture pubbliche.

La circolare precisa infine che la presentazione alla visita di controllo ambulatoriale non giustifica l’assenza alla visita domiciliare.