Circolare numero 192 del 7-10-1996

Indennità di malattia: spostamenti, controlli e prestazioni sanitarie particolari

La circolare disciplina quattro fattispecie rilevanti ai fini dell’indennità di malattia: lo spostamento all’estero durante lo stato morboso, le giustificazioni delle assenze a visita di controllo per terapie di medicina alternativa, i ricoveri connessi alla donazione di organi o cellule staminali e le prestazioni rese in regime di day hospital. Il criterio di fondo è la tutela dell’evento malattia solo quando risultino rispettate le condizioni di controllo sanitario, autorizzazione e documentazione previste.

Trasferimento all’estero durante la malattia

La circolare ricorda che, in via generale, il lavoratore ammalato non può trasferirsi all’estero senza autorizzazione, perché la possibilità di controllo sanitario costituisce il presupposto della trasferibilità del domicilio durante la malattia. Già la circolare n. 38 PMMC n. 1714 ASMM/76 del 26 marzo 1987 aveva precisato che, quando l’assicurato si reca in una località diversa da quella abituale, conserva il diritto all’indennità a condizione che comunichi all’Istituto e al datore di lavoro il nuovo indirizzo temporaneo, così da consentire gli accertamenti sanitari necessari.

La questione assume rilievo particolare per i trasferimenti all’estero, poiché l’attività di controllo diventa più difficoltosa. La circolare richiama l’art. 22 del Regolamento CEE n. 1408/71 del 14 giugno 1971, che prevede la necessità di una preventiva autorizzazione dell’istituzione competente per recarsi o trasferire la residenza in altro Stato membro o per ricevere cure adeguate. In base alla prassi, per i Paesi CEE l’autorizzazione viene rilasciata dalle USL sul modello E112; il lavoratore deve quindi rivolgersi a tale struttura e trasmettere copia dell’autorizzazione all’INPS e al datore di lavoro.

Per gli Stati con i quali non esistono convenzioni in materia, il trasferimento è comunque subordinato ad autorizzazione. Possono essere considerate favorevolmente, ai fini del pagamento dell’indennità, solo le richieste autorizzate dall’INPS o dalle USL. Se l’interessato si rivolge all’INPS, il medico dell’Istituto valuta la necessità di migliori cure o assistenza nel Paese di destinazione e può subordinare il via libera all’obbligo di sottoporsi a controlli sanitari presso istituzioni locali o da parte di medici di fiducia di consolati o ambasciate italiane.

La nota richiama inoltre che restano ferme le conseguenze sanzionatorie quando lo spostamento in altra località comprometta lo stato di salute del lavoratore.

Assenze a visita di controllo e trattamenti di medicina alternativa

La circolare affronta il caso dei lavoratori risultati assenti alla visita di controllo perché recatisi presso studi privati che praticano la cosiddetta medicina alternativa. Viene chiarito che la mera prescrizione di tali trattamenti non dimostra di per sé l’incapacità lavorativa, che è il presupposto per l’erogazione delle prestazioni economiche di malattia. Occorre quindi una valutazione preliminare del rischio assicurativo, da svolgersi con l’ausilio dei sanitari sulla base della certificazione di malattia relativa al singolo evento.

Quando l’incapacità al lavoro sia effettivamente accertata, possono essere considerate favorevolmente, ai sensi del punto C, 2 alinea, della delibera del Consiglio di Amministrazione n. 99/1984, le assenze riconducibili alla terapia alternativa, a condizione che:

• il trattamento sia collegato alla malattia in corso;
• il lavoratore ne dia adeguata dimostrazione;
• sia provata l’impossibilità di eseguirlo in un orario compatibile con le fasce di reperibilità, anche in relazione alla distanza dal domicilio;
• la struttura privata sia formalmente autorizzata a svolgere la specifica terapia;
• la struttura attesti l’effettiva esecuzione del trattamento con l’indicazione dell’orario;
• sia acquisita copia della fattura o ricevuta.

La circolare osserva anche che, di regola, gli orari di tali prestazioni possono essere concordati con il paziente, circostanza che va tenuta presente nella valutazione dell’impossibilità di collocare la terapia fuori dalle fasce di reperibilità. Rimane fermo l’obbligo di rilascio e presentazione contestuale dell’attestazione di presenza.

Ricoveri per donazione d’organo e prelievo di cellule staminali

Per i casi di ricovero finalizzati alla donazione d’organo, la circolare ammette il diritto all’indennità di malattia secondo le norme comuni per le giornate di effettiva degenza e, se necessario, per il periodo di convalescenza utile al recupero delle energie lavorative. La condizione essenziale è che tali giornate risultino adeguatamente documentate dalla struttura presso la quale è avvenuto l’intervento.

Le stesse indicazioni valgono anche per il prelievo di cellule staminali midollari e periferiche a scopo infusione per successivi trapianti, espressamente ricompreso tra le donazioni d’organo dall’art. 1, comma 3, della legge n. 107/1990. La circolare ritiene che, per le modalità di svolgimento e per gli effetti conseguenti, tale ipotesi possa essere ricondotta alla malattia indennizzabile. Non si applica invece la tutela prevista per la donazione di sangue o di emocomponenti.

Prestazioni sanitarie in regime di day hospital

Per le prestazioni rese in day hospital la circolare esclude l’equiparazione automatica al ricovero, sottolineando che si tratta di prestazioni specialistiche di tipo ambulatoriale, pur svolte in ambito ospedaliero. L’indennità di malattia può essere riconosciuta solo se, nel caso concreto, vi sia un’effettiva incapacità lavorativa.

Tale requisito si considera realizzato quando la permanenza giornaliera nel luogo di cura, sommata al tempo necessario per il rientro al lavoro, copre sostanzialmente l’intera giornata lavorativa. Anche se la permanenza è inferiore, l’indennità può spettare quando venga accertato medicamente, in relazione alla natura della malattia o della terapia, che il lavoratore non dispone di una residua capacità lavorativa per quella giornata.

Quando l’indennità è dovuta, il trattamento economico va corrisposto in misura normale, senza applicare la riduzione prevista per il ricovero di lavoratori senza familiari a carico, perché tale presupposto non è rilevabile nella fattispecie. Il pagamento può riguardare le giornate di totale astensione dal lavoro coperte da certificazione della struttura ospedaliera o convenzionata con il SSN, oppure dal medico curante, trasmessa nei termini previsti per la certificazione di malattia.

Se il trattamento non ha cadenza giornaliera, i giorni in cui la cura non viene eseguita, pur permanendo l’assenza dal lavoro, non sono indennizzabili se non debitamente certificati, anche se l’evento resta unico agli altri effetti, come carenza e misura dell’indennità. La circolare ammette tuttavia la valutazione favorevole di eventuali istanze presentate da lavoratori che, in buona fede, abbiano omesso o trasmesso in ritardo la certificazione, previo conforme giudizio sanitario, richiamando il criterio già adottato per i giorni di malattia successivi a prestazioni di pronto soccorso.