Circolare numero 199 del 13-11-2001

Nuova composizione delle commissioni miste e chiarimenti applicativi

La circolare interviene sulle regole di gestione della disciplina dei medici di controllo INPS a seguito del D.M. 28 maggio 2001, che modifica il precedente assetto del D.M. 12 ottobre 2000. Vengono inoltre forniti ulteriori chiarimenti operativi su incompatibilità, sospensioni, rinunce e reintegrazione delle liste speciali, con allegazione di modelli e criteri per l’esecuzione del servizio.

Composizione delle commissioni miste

Il D.M. 28 maggio 2001 integra l’art. 11 del D.M. 12 ottobre 2000 prevedendo che, in ogni sede provinciale INPS, la commissione mista sia composta:

• per l’amministrazione, dal Direttore della Sede o da un suo delegato, con funzioni di presidente, e dal dirigente medico-legale responsabile del collegio medico-legale;
• per la componente medica, da un rappresentante designato dal locale Ordine dei medici e da un rappresentante designato dai medici di controllo iscritti nelle liste speciali della provincia.

È inoltre stabilito che, in caso di parità di voto, prevale il voto del presidente. La modifica risponde all’esigenza di evitare stalli decisionali in un organo composto in modo paritario tra rappresentanti INPS e medici.

La circolare precisa che il rappresentante dei medici di controllo continua a essere quello degli iscritti nelle "liste speciali" della provincia, cioè dei medici cui l’incarico sia stato effettivamente affidato. La facoltà di designazione è quindi riservata ai soli medici già incaricati; il decreto non specifica alcuna particolare categoria professionale cui il rappresentante debba appartenere.

Affidamento temporaneo ad altri medici

Per garantire la continuità del servizio nelle more della reintegrazione delle liste, viene confermata la possibilità di affidare l’incarico a medici pubblici o privati mediante attribuzione continuativa temporanea, ai sensi dell’art. 4, comma 2, lett. b), del D.M. 12 ottobre 2000. La durata massima di tale incarico è di quattro mesi.

A tal fine, la circolare allega:

• la lettera di attribuzione dell’incarico;
• la dichiarazione di accettazione e responsabilità;
• i criteri per lo svolgimento del servizio.

La documentazione è predisposta per essere adattata alla concreta situazione della Sede.

Incompatibilità con l’incarico di medico di controllo

La circolare chiarisce che alcune attività svolte presso ASL possono essere compatibili con l’incarico di medico di controllo solo entro precisi limiti territoriali. In particolare, la guardia medica è compatibile se svolta presso presidi ASL non coincidenti con l’ambito territoriale della Sede INPS. Lo stesso criterio vale per altre attività ASL, come quella di medico di medicina generale, per le quali la normativa prevede analoghe limitazioni territoriali.

Il principio richiamato è che l’incompatibilità esiste solo quando le due attività coincidono nell’ambito territoriale. Per questo le ASL devono indicare con precisione, anche tramite dichiarazione del medico interessato, l’ambito in cui è possibile esercitare l’attività ASL:

• più comuni;
• un solo comune;
• ambito subcomunale.

Per medicina generale e pediatria, occorre individuare l’area nella quale possono essere acquisiti, anche solo teoricamente, assistiti. In tale area il medico non può svolgere attività di controllo sanitario. Se l’ambito di possibile scelta degli assistiti coincide con tutti i comuni della lista speciale, l’incompatibilità è, di fatto, totale.

Se l’incompatibilità è solo parziale e il medico può operare solo in una parte del territorio, il numero delle visite può essere ridotto in modo proporzionato. In ogni caso il medico deve garantire la disponibilità a effettuare le visite in almeno una delle fasce di reperibilità, per tutti i giorni della settimana, senza interruzioni, salvo le sospensioni previste dall’art. 8 del decreto.

Sospensione dall’incarico per indisponibilità

Richiamando l’art. 8 del decreto, la circolare precisa che la sospensione per "giustificati e documentati motivi" deve essere interpretata restrittivamente. Non possono essere considerati tali i casi in cui il medico svolga altre attività per propria convenienza, ad esempio sostituzioni di medici di base o pediatri.

Sono ammissibili soltanto motivi di oggettiva rilevanza, compatibili con l’esigenza primaria dell’Istituto di disporre di un servizio continuativo ed efficiente.

La circolare precisa inoltre che, nell’ambito delle sospensioni per indisponibilità:

• fino a 30 giorni all’anno, rapportati al periodo di effettiva disponibilità nell’attività libero-professionale nelle liste speciali, non è necessario presentare documentazione giustificativa;
• resta comunque obbligatoria la comunicazione con congruo anticipo del periodo di indisponibilità, per evitare interruzioni o inefficienze del servizio.

Rinuncia agli incarichi e cancellazione dalle graduatorie

La circolare disciplina gli effetti della rinuncia a un incarico da parte dei medici inseriti in graduatoria. Se il medico rinuncia a un incarico resosi vacante nella propria unità provinciale, è prevista la cancellazione dalla graduatoria, poiché tale graduatoria esiste proprio ai fini dell’eventuale reintegrazione nelle liste speciali e, venuto meno tale scopo, viene meno anche la permanenza in graduatoria.

Diversamente, se la rinuncia riguarda un incarico vacante presso una Sede limitrofa, il medico può conservare l’iscrizione nella graduatoria originaria della lista di appartenenza.

La rinuncia a un incarico già in corso comporta, in linea generale, la cancellazione dalla graduatoria o dalla lista, poiché equivale a un inadempimento degli obblighi convenzionali, salvo che la rinuncia dipenda da giustificati e documentati motivi ai sensi dell’art. 8 del decreto.

Reintegrazione nelle liste e termine per la domanda di iscrizione

In origine, in occasione della reintegrazione delle liste, la domanda di iscrizione doveva essere presentata entro l’ultimo giorno del terzo mese, o in alcuni casi del quarto mese, successivo all’individuazione della carenza, in modo da consentire al medico di completare l’iscrizione all’albo professionale provinciale.

La circolare ricorda però che la disposizione è stata modificata: il medico può presentare domanda di iscrizione nelle liste anche se non è ancora iscritto all’albo, essendo prevista, in tale ipotesi, la sospensione dall’incarico fino a un massimo di 90 giorni per consentire la regolarizzazione.

Di conseguenza, non vi è più ragione di mantenere termini lunghi per la presentazione della domanda. Per evitare un eccessivo allungamento dei tempi di reintegrazione delle liste carenti, si dispone che:

• la domanda di iscrizione debba scadere l’ultimo giorno del mese successivo a quello della individuazione della carenza;
• se la carenza è individuata nell’ultima decade del mese, d’intesa con la Commissione, il termine può essere fissato alla fine del secondo mese.

Regole di funzionamento del servizio e rapporto con il medico incaricato

Gli allegati alla circolare definiscono in modo dettagliato il regime degli incarichi temporanei. In particolare, viene ribadito che il conferimento dell’incarico non determina un rapporto di lavoro dipendente, ma una collaborazione fiduciaria libero-professionale, autonoma e priva di vincoli gerarchici.

La dichiarazione di accettazione dell’incarico richiede al medico di impegnarsi a:

• garantire la disponibilità in entrambe le fasce di reperibilità oppure in una sola, secondo le esigenze dell’Istituto;
• non trovarsi in situazioni di incompatibilità;
• non svolgere perizie o consulenze medico-legali per privati con attinenza alle materie di competenza INPS o di altri enti previdenziali;
• eseguire le visite secondo le modalità operative INPS;
• comunicare tempestivamente ogni variazione dell’attività professionale che possa creare incompatibilità.

Il medico prende inoltre atto che:

• il compenso è quello previsto dalle norme vigenti;
• è vietato effettuare visite di controllo nei confronti del coniuge, di parenti o affini entro il quarto grado;
• le inosservanze degli obblighi convenzionali comportano l’immediata cessazione dall’incarico;
• l’Istituto è esonerato da responsabilità civile per eventi connessi all’espletamento degli incarichi.

Assegnazione delle visite, carico di lavoro e fasce di reperibilità

I criteri per lo svolgimento del servizio stabiliscono che l’Istituto assegni quotidianamente le visite di controllo da eseguire nelle fasce di reperibilità, indicate come comprese tra le 10 e le 12 e tra le 17 e le 19 di tutti i giorni, festivi inclusi.

Il sanitario deve presentarsi a ritirare il referto medico-legale preintestato presso gli uffici INPS o secondo le modalità alternative eventualmente indicate dall’Istituto, ed eseguire le visite assegnate nella stessa giornata.

Quanto al carico di lavoro:

• ogni medico può ricevere fino a tre visite per ciascuna fascia oraria;
• in caso di disponibilità limitata a una sola fascia, il massimo è di due visite per fascia;
• il carico settimanale ordinario non supera 21 visite;
• nel caso di disponibilità ridotta, il limite è 12 visite settimanali;
• l’Istituto non è tenuto ad assegnare un numero minimo di visite se il carico giornaliero non lo consente.

Esecuzione materiale della visita e adempimenti preliminari

Il medico non può rifiutare le visite per la sola difficoltà di ubicazione dei controlli. Le visite devono essere eseguite personalmente e non possono essere delegate ad altri sanitari, neppure se iscritti nelle liste. La mancata esecuzione senza idonea motivazione costituisce inadempienza contrattuale; gli impedimenti occasionali devono essere comunicati tempestivamente, mentre non sono ammessi impedimenti ricorrenti nel corso della settimana o del mese.

Prima di effettuare la visita, il medico deve:

• far conoscere al lavoratore la propria qualifica e funzione mostrando la tessera dell’Ordine e la documentazione INPS;
• accertare l’identità del lavoratore;
• utilizzare la normale diligenza nella ricerca dell’indirizzo fornito dall’Istituto, anche tramite cassetta postale, elenco telefonico, telefonata o polizia municipale;
• annotare sul referto gli elementi della ricerca svolta in caso di mancato reperimento dell’indirizzo.

Se il lavoratore è assente, l’assenza si considera accertata solo dopo ripetuti tentativi di suonare senza risposta. In tal caso il medico deve annotare l’esito sul referto e lasciare l’invito a presentarsi il giorno successivo non festivo presso il gabinetto diagnostico della Sede INPS o altra struttura pubblica indicata dall’Istituto. Se l’avviso viene consegnato a persona estranea, deve essere inserito in busta chiusa fornita dall’Istituto.

Il referto va compilato in quattro esemplari: una copia al lavoratore, tre alla Sede INPS entro il giorno successivo. Entro le ore 9 del giorno seguente devono essere comunicati i nominativi dei lavoratori assenti; in caso di dissenso sulla riduzione della prognosi, entro la stessa ora deve essere trasmesso il relativo referto.

Valutazione medico-legale e prognosi

Nel merito della visita, il medico di controllo deve operare secondo scienza e coscienza e attenersi alle disposizioni operative dell’INPS. L’esame deve concentrarsi sull’obiettività distrettuale, cioè sull’apparato o organo interessato dalla patologia denunciata, e sugli eventuali accertamenti strumentali, da riportare nel referto.

Il medico deve formulare le conclusioni diagnostiche e prognostiche, rispondere ai quesiti medico-legali presenti nel referto e indicare il numero nosologico relativo all’infermità riscontrata. Non deve rendere palesi al lavoratore le proprie valutazioni su diagnosi e terapia del curante, nel rispetto delle regole deontologiche.

Sulla prognosi medico-legale, la circolare precisa che il medico può:

• confermare la prognosi del curante;
• disporre la ripresa del lavoro, anche dal giorno stesso della visita.

Se il lavoratore non accetta la riduzione della prognosi, il dissenso deve essere eccepito immediatamente e il lavoratore va invitato a una visita di controllo il primo giorno utile presso il gabinetto diagnostico della Sede INPS competente, dove il giudizio definitivo spetta al responsabile sanitario della Sede. Se la visita è effettuata a ridosso della scadenza della prognosi e emergono elementi patologici che richiedono ulteriore riposo e cure, l’eventuale prolungamento della prognosi deve essere rimesso al medico curante.

Allegati e documentazione operativa

La circolare include come allegati:

• il testo del D.M. 28 maggio 2001 pubblicato in G.U. n. 203 del 1 settembre 2001;
• il modello di attribuzione di incarico temporaneo;
• la dichiarazione di accettazione dell’incarico e responsabilità;
• i criteri per lo svolgimento del servizio dei medici di controllo incaricati temporaneamente.

Tale documentazione costituisce la base operativa per le Sedi INPS nella gestione delle chiamate temporanee, delle verifiche di incompatibilità, dell’organizzazione delle visite e della disciplina degli obblighi del medico incaricato.