Circolare numero 59 del 13-3-1998

Polizza assistenza sanitaria integrativa: modulo per la richiesta di rimborso delle spese sanitarie ex punto 3.5 dell’Allegato B

La circolare disciplina l’introduzione del modulo di denuncia di sinistro destinato alle richieste di rimborso delle spese sanitarie previste dal punto 3.5 dell’Allegato B della polizza di assistenza sanitaria integrativa. Essa si colloca in continuità con le precedenti circolari nn. 223 del 13.11.1997 e 241 del 27.11.1997, che avevano divulgato il contenuto del contratto assicurativo e le istruzioni operative per la sua utilizzazione.

Ambito di applicazione del modulo

Il nuovo modulo è riservato esclusivamente alle spese sostenute per:

• accertamenti diagnostici, quali prestazioni di diagnostica radiologica, analisi ed esami clinici;
• cure e protesi dentarie, comprese le apparecchiature di implantologia ortodontica.

La circolare precisa che si tratta di prestazioni diverse da quelle rientranti nei punti 3.1, 3.2, 3.3 e 3.4 della polizza, per le quali continua a essere utilizzato lo specifico modulo già trasmesso alle unità funzionali con la circolare n. 223 del 13.11.1997.

Prestazioni escluse

Non rientrano nella previsione del punto 3.5, e quindi non sono rimborsabili con il modulo in oggetto, altre prestazioni sanitarie, tra cui a titolo esemplificativo:

• visite mediche specialistiche;
• protesi diverse da quelle odontoiatriche, come occhiali, lenti a contatto, apparecchi acustici o ortopedici.

Documentazione richiesta e criteri di rimborso

Le "Avvertenze" del modulo richiamano l’attenzione sulla necessità che le fatture o ricevute fiscali, in originale, riportino espressamente e in modo dettagliato gli specifici accertamenti diagnostici o le specifiche cure e protesi dentarie effettuate.

Il rimborso è determinato con riferimento agli importi previsti, per ciascuna prestazione, dal Tariffario Minimo Nazionale di cui al D.P.R. 17.2.1992, pubblicato sul supplemento della G.U. n. 128 del 2.6.1992, con due limiti essenziali:

• fino a L. 3.000.000 per anno assicurativo e per nucleo familiare;
• comunque entro la disponibilità massima prevista per tale titolo di spesa per ciascun periodo contrattuale.

Presentazione delle domande e termini

Alle domande di rimborso devono essere allegati due distinti moduli di consenso all’utilizzo e al trattamento dei dati comuni e sensibili, sottoscritti rispettivamente per la Reale Mutua di assicurazioni e per l’Associazione.

Le richieste possono essere presentate entro i seguenti termini:

• per il primo periodo assicurativo 1.11.1997-31.12.1998, entro e non oltre il 31.12.1998;
• per il periodo 1.1.1999-31.12.1999, entro e non oltre il 31.12.1999.

Le domande devono essere inoltrate in busta chiusa, con indicazione del nominativo del dipendente e della denominazione e indirizzo dell’Associazione presso INPS, Via Ciro il Grande n. 21, 00144 Roma. La trasmissione può avvenire tramite le segreterie del personale delle sedi di appartenenza oppure direttamente all’Associazione mediante raccomandata con avviso di ricevimento.

Le sedi che ricevono le domande devono inoltrarle all’Associazione con plico separato, a cadenza mensile e comunque entro il giorno 5 di ogni mese, salvo le domande presentate nei mesi di dicembre 1998 e 1999, che devono essere trasmesse entro il 15 gennaio dell’anno successivo.

Liquidazione dei rimborsi

La circolare stabilisce che la liquidazione avverrà contemporaneamente per tutti i richiedenti aventi titolo entro:

• il 31.3.1999 per le domande relative alle spese sostenute nel primo periodo contrattuale (1.11.1997-31.12.1998);
• il 31.3.2000 per le domande relative al periodo 1.1.1999-31.12.1999.

Modulistica e card identificative

Il modulo per le richieste di rimborso del punto 3.5 sarà trasmesso separatamente a tutte le sedi e riprodotto localmente dalle segreterie del personale.

Contestualmente vengono reinviati:

• il modulo di denuncia di sinistro per le prestazioni di cui ai punti 3.1, 3.2, 3.3 e 3.4;
• i due moduli distinti di consenso al trattamento dei dati, da parte della Reale Mutua e dell’Associazione.

La circolare informa inoltre che saranno inviate le card nominali intestate a ciascun dipendente, valide per l’intero nucleo familiare fiscalmente a carico, con funzione di tessere identificative per l’utilizzo delle strutture convenzionate con Blue Assistance.

Utilizzo delle strutture convenzionate

Le card hanno una funzione limitata e specifica. In particolare servono a:

• consentire il riconoscimento, previa prenotazione telefonica al numero 011/7417298 di Blue Assistance, per ricoveri con o senza intervento chirurgico e per gli accertamenti diagnostici e le terapie espressamente elencati nel punto 3.3, presso istituti di cura o poliambulatori convenzionati, con applicazione degli scoperti e delle franchigie a carico dell’assicurato;
• consentire, per prestazioni diverse da quelle appena indicate, l’accesso diretto a poliambulatori convenzionati a tariffe agevolate, senza prenotazione tramite Blue Assistance.

In attesa della distribuzione delle card, l’accesso alle prestazioni che richiedono prenotazione avviene tramite identificazione con documento di identità.

Struttura di gestione e adempimenti interni

La circolare segnala l’esistenza presso l’Associazione di una Struttura di progetto interenti, coordinata dal dott. Vittorio Raimondi, dirigente INPS. Tale struttura svolge funzioni di gestione delle polizze e dei sinistri per gli Enti promotori e per gli altri Enti pubblici non economici successivamente aderenti, fungendo anche da interfaccia con la Reale Mutua di assicurazioni e con i dipendenti interessati.

Infine, i dirigenti devono far sottoscrivere per presa visione la circolare a tutto il personale in servizio presso la rispettiva unità funzionale, anche se assegnato ad altra unità. Per i dipendenti assenti dal servizio per lungo periodo alla data di ricezione, la circolare deve essere inviata con avviso di ricevimento.