Circolare INAIL n. 35 del 16 luglio 1992

Sentenze nn. 179 e 206/1988 della Corte Costituzionale. Prima fase del decentramento della trattazione di pratiche di tecnopatie non tabellate

La circolare definisce l'avvio della prima fase del decentramento verso le strutture periferiche della trattazione delle malattie professionali non tabellate, nel quadro del sistema misto di tutela scaturito dalle sentenze della Corte Costituzionale nn. 179 e 206 del 1988. L'obiettivo è trasferire gradualmente alle Unità operative la gestione delle pratiche più ricorrenti, mantenendo però al centro il controllo sui casi più complessi e garantendo uniformità nazionale di criteri, istruttoria e codifica.

Quadro generale e motivazioni del decentramento

L'Istituto richiama il lavoro svolto nel quadriennio precedente: approfondimento della nozione di malattia professionale, elaborazione delle Guide diagnostiche, accordi con le parti sociali, revisione delle tabelle di legge, potenziamento dei tecnici del rischio, formazione del personale ispettivo e sanitario, revisione della modulistica e completamento dei centri polidiagnostici. Tali interventi, insieme all'esperienza acquisita con l'accentramento gestionale del 1988, consentono di avviare una restituzione graduale di competenze alle Unità operative.

Il decentramento è tuttavia limitato da più esigenze:

• deve essere sperimentale, con successivo monitoraggio dei risultati;
• non può essere totale per la mancanza, a livello periferico, di professionalità specialistiche idonee alla verifica del rischio;
• deve mantenere sotto osservazione centrale alcune patologie particolarmente delicate o ancora poco consolidate sotto il profilo giurisprudenziale e statistico.

Malattie coinvolte nella prima fase

La prima fase interessa cinque grandi gruppi patologici, che rappresentano oltre il 90% delle denunce pervenute al centro:

• ipoacusie;
• malattie da posture incongrue e da movimenti ripetuti;
• allergopatie;
• patologie da strumenti vibranti;
• patologia infartuale.

Per questi gruppi le Unità operative devono:

• definire negativamente, in autonomia, i casi in cui ritengono insussistenti le condizioni per la tutela;
• inviare alla Direzione generale, tramite le Direzioni regionali, interregionali e provinciale, i casi nei quali sia ritenuto possibile il riconoscimento dell'origine professionale.

Ipoacusie non tabellate

Le ipoacusie costituiscono il fenomeno più rilevante sul piano quantitativo tra quelli derivanti dalla sentenza n. 179/1988. La circolare osserva che l'elevato numero di rigetti è spesso dovuto alla carenza di documentazione idonea a provare l'esposizione al rischio otolesivo del singolo lavoratore.

Per l'Istituto non è sufficiente una generica dimostrazione di nocività ambientale o una documentazione statistica di categoria: occorre la prova dell'esposizione individuale, fondata su dati tecnico-acustici oggettivi. Il parametro di riferimento privilegiato è il livello di esposizione quotidiana personale espresso in dB(A), anche in coerenza con il D.L.vo 15 agosto 1991, n. 277.

In via generale, una denuncia di ipoacusia è ritenuta istruita in modo adeguato solo se contiene:

• indagine fonometrica;
• informazioni precise sui tempi di esposizione;
• dati sulla postazione lavorativa;
• mansioni e condizioni di lavoro del denunciante.

Per il settore agricolo, sia per lavoratori dipendenti sia autonomi, è richiesta una prova analoga, ma costruita anche su:

• tipo di attività svolta;
• rilevazione fonometrica dei livelli di rumore prodotti da macchine e attrezzature;
• descrizione delle caratteristiche tecniche delle stesse;
• tempi di uso giornalieri e stagionali.

Sono ammesse, in via eccezionale, pratiche prive di rilevazioni fonometriche solo se esistono situazioni particolari motivate in dettaglio, come ad esempio la documentazione di omologazione di macchine dalle quali si possano desumere i livelli sonori.

La documentazione sanitaria deve comprendere sempre:

• certificazione medico-specialistica valida;
• esame audiometrico;
• relazione sanitaria dell'Unità operativa con motivato parere medico-legale.

È inoltre richiesto l'uso del questionario specifico, compilato integralmente e separatamente per ogni periodo di lavorazione rischiosa. Il questionario ha funzione integrativa e di controllo della prova, e non può essere ridotto a mera trascrizione delle dichiarazioni dell'assicurato.

Malattie da posture incongrue, microtraumi ripetuti, sovraccarichi funzionali

Con questa categoria la circolare ricomprende patologie a carico di colonna vertebrale, articolazioni, aponeurosi, borse sierose, tendini, nervi periferici, sistema muscolare e sistema circolatorio, attribuite a posture incongrue o coatte, microtraumi ripetuti, ipersollecitazioni e sovraccarichi articolari, talvolta associati a vibrazioni.

L'Istituto sottolinea che si tratta, di regola, di affezioni plurifattoriali, di comune riscontro nella popolazione e prive di caratteri specifici. L'origine professionale può essere ipotizzata solo se ricorrono congiuntamente tre requisiti:

• anamnesi lavorativa con rischio professionale di natura, durata e intensità tali da prevalere, o almeno eguagliare, i fattori extraprofessionali;
• quadro clinico, anatomo-funzionale e radiologico con caratteristiche specifiche per intensità, precocità e localizzazione;
• dati statistico-epidemiologici che mostrino una maggiore incidenza in una determinata categoria professionale.

Le Unità operative devono selezionare rigorosamente i casi meritevoli di invio al centro, mentre i casi ordinari possono essere definiti negativamente in loco. La circolare indica anche alcune categorie da considerare con attenzione, tra cui:

• trattoristi, gruisti, addetti a macchine movimento terra ed elicotteristi per le artrosi vertebrali;
• orlatrici, cucitrici, lavoratori del tessile e del calzaturiero per la sindrome del tunnel carpale;
• lavoratori con forza di stretta e movimenti forzati dell'avambraccio per l'epicondilite;
• sarte, cucitrici e ricamatrici per tendiniti e tenosinoviti, in particolare la sindrome di De Quervain;
• piastrellisti, pavimentisti, parquettisti, lucidatori e attività simili per le borsiti prerotulee.

Per queste pratiche occorrono, tra l'altro:

• dettagliata anamnesi lavorativa;
• accurata anamnesi patologica;
• esami strumentali e clinici adeguati;
• relazione sanitaria dell'Unità operativa con motivato parere medico-legale.

La circolare indica inoltre che il morbo di Dupuytren e le ectasie venose degli arti inferiori sono, ordinariamente, da escludere come tecnopatie professionali.

Patologie da strumenti vibranti non tabellate

Sono considerate non tabellate le affezioni da strumenti vibranti quando non rientrano nella voce 42 della tabella, perché:

• gli utensili non sono compresi nell'elenco tabellare;
• la denuncia proviene dal settore agricolo, nel quale tali malattie non sono contemplate;
• le manifestazioni morbose non sono patognomoniche della sindrome classica da strumenti vibranti.

Rientrano in tale area, ad esempio, le affezioni dei nervi, delle guaine aponeurotiche e le affezioni osteo-tendinee quando si presentano come fenomeni isolati, e non come parte dei quadri angioneurotico e osteoarticolare tipici della sindrome da vibrazioni.

L'esame è subordinato alla prova di un rischio effettivo e prolungato, verificato in base a:

• frequenza e accelerazione delle vibrazioni;
• tempi di uso espressi in ore e giornate lavorative;
• significatività degli esami strumentali specifici.

La documentazione richiesta comprende:

• relazione dettagliata sulle modalità di lavoro, apparecchiature e tempi di esposizione;
• rilevazione strumentale delle accelerazioni e frequenze trasmesse al sistema mano-braccio;
• anamnesi patologica;
• fotopletismogramma ed eventuali altre indagini come reografia, termografia e capillaroscopia;
• esame neurologico ed elettromiografico;
• rx degli arti superiori;
• relazione sanitaria dell'Unità operativa con parere medico-legale.

Allergopatie non tabellate

Le allergopatie della cute e dell'apparato respiratorio provocate da sostanze non tabellate sono, al momento, un fenomeno quantitativamente limitato. La circolare osserva che i riconoscimenti avvengono soprattutto quando i test diagnostici specifici risultano positivi rispetto ad allergeni presenti nell'ambiente di lavoro.

Le Unità operative devono inviare al centro solo le denunce per le quali gli esiti dei test allergometrici consentano di ipotizzare l'origine professionale. La documentazione deve contenere:

• relazione dettagliata sull'ambiente e le modalità di lavoro;
• descrizione merceologica e chimico-fisica delle materie prime e delle sostanze esposte;
• questionario compilato con cura;
• accurata anamnesi fisiologica, familiare, prossima e remota;
• relazione sanitaria dell'Unità operativa con esame clinico obiettivo e parere medico-legale.

A seconda della patologia, la circolare richiede specifici esami:

• dermatite da contatto: patch test con allergeni della serie fissa e allergeni scelti in relazione alla professione;
• asma allergico: rx torace, prove di funzionalità respiratoria, test cutanei, RAST, eventuale monitoraggio del PEF e della reattività bronchiale specifica;
• alveolite allergica estrinseca: rx torace, P.F.R., immunodiffusione per precipitine, eventuale studio del liquido di lavaggio bronchiale;
• rinite allergica: test cutanei, RAST, eventuale test di provocazione nasale, eventuale citologia nasale;
• congiuntivite allergica: test cutanei e RAST.

Patologia infartuale

Le affezioni infartuali non devono essere inviate alla Direzione generale come tecnopatie non tabellate, ai sensi della sentenza n. 179/1988, poiché non sono inquadrabili come malattie professionali ma eventualmente come infortuni. La circolare richiama la natura di incidente vascolare acuto, a espressione clinica intensa e temporalmente circoscritta, incompatibile con la progressiva insorgenza tipica delle malattie professionali.

Il principio viene esteso anche alla patologia da deficit circolatorio per incidenti cerebrovascolari acuti e alle altre patologie vascolari acute su base arteriosclerotica, aneurismatica, malformativa o dismetabolica.

Istruttoria delle pratiche non tabellate

La circolare ribadisce che il lavoratore deve provare i fatti costitutivi del rapporto causale, mentre la valutazione medico-legale resta di competenza dell'Istituto. La documentazione è considerata completa quando dimostra:

• l'esposizione al rischio, con riferimento a mansioni, condizioni, durata e intensità;
• l'esistenza della malattia, con certificazione sanitaria valida;
• l'indicazione, nel primo certificato medico, della presunta origine professionale.

Se la documentazione è attendibile ma incompleta sul piano sanitario o dell'esposizione, occorre chiedere integrazioni all'interessato o all'ente di patrocinio. Una volta assolto l'onere probatorio, le malattie non tabellate vanno trattate come le tabellate per la verifica del rischio, l'approfondimento medico-legale e l'eventuale ulteriore istruttoria, a carico dell'Istituto.

La relazione sanitaria dell'Unità operativa deve contenere:

• anamnesi lavorativa e patologica;
• obiettività clinica;
• motivato parere medico-legale, con indicazione dei motivi del giudizio positivo o dei dubbi.

Le Direzioni regionali, interregionali e provinciali svolgono un ruolo essenziale di filtro e coordinamento, garantendo omogeneità di comportamento e decidendo quali pratiche inoltrare al centro. Le pratiche devono essere trasmesse esclusivamente al Servizio normativo per le gestioni assicurative, con espressa indicazione che si tratta di malattie non tabellate.

Rilevazione dei dati gestionali e codifica informatica

La circolare attribuisce grande importanza alla corretta gestione delle informazioni, perché con il decentramento l'archivio centrale rimarrà la fonte nazionale per l'analisi delle tecnopatie non tabellate. Tale area è ritenuta strategica sia per la diagnosi differenziale rispetto alla patologia comune, sia per finalità statistiche, prevenzionali e di armonizzazione con l'evoluzione normativa europea.

Viene richiamata la necessità di una digitazione accurata dei codici N.MP. e NOS.MP., poiché nella prassi si sono riscontrati errori che compromettono l'attendibilità dei dati. In particolare:

• per le malattie non tabellate va digitato il codice MP 99;
• per le malattie tabellate va usato il numero di tabella secondo il codice A;
• il codice MP deve essere considerato provvisorio e rettificato alla definizione del caso;
• in caso di difformità tra archivio magnetico e documentazione cartacea, il Modulo C deve invalidare il caso e restituirlo al Modulo B per la rettifica.

Quanto al codice nosologico, tutte le pratiche di malattie non tabellate devono essere inviate all'area medica per l'annotazione del codice NOS.MP. sulla sottocopertina mod. 11-SS, usando il Codice Sanitario M. La circolare fornisce inoltre corrispondenze di classificazione per alcune patologie, tra cui:

• sindrome del tunnel carpale: voce 388;
• epicondilite: voce 387;
• sindrome di Raynaud e angioneurosi: voce 219;
• malattia di Dupuytren: voce 388;
• tendinite: voce 387;
• artrosi: voce 382;
• malattie da strumenti vibranti con componente vascolare e osteoarticolare complessiva: voce 380;
• patologie osteoarticolari aspecifiche, come l'osteopatia delle mani nel dattilografo: voce 393.

Malattie tabellate denunciate oltre il periodo massimo di indennizzabilità

Per le malattie tabellate denunciate oltre i termini, la circolare distingue due ipotesi. Se la malattia si è manifestata entro il periodo massimo, una volta dimostrata la verificazione clinica nei termini tabellari, essa va trattata come tabellata a tutti gli effetti.

Se invece la malattia si è effettivamente manifestata oltre il periodo massimo, il lavoratore deve dimostrare in modo specifico:

• l'esposizione alla lavorazione tabellata;
• le mansioni svolte;
• le condizioni di lavoro;
• la durata giornaliera e complessiva del rischio;
• l'esistenza e l'evoluzione della malattia, con possibile indicazione del momento di insorgenza.

Per le ipoacusie è esclusa la possibilità di una manifestazione a grande distanza di tempo dalla cessazione del rischio otolesivo: le denunce oltre termine devono essere respinte se non accompagnate da certificazione medico-specialistica con esame audiometrico che attesti l'insorgenza del danno già durante il lavoro o entro il quadriennio successivo previsto dalla tabella.

Le pratiche dubbie sono definite in periferia, mentre quelle da inviare al centro devono essere corredate di tutta la documentazione e di una relazione che esponga i dubbi sottoposti alla Direzione generale. L'invio deve essere esplicitamente qualificato come riferito a malattia tabellata denunciata oltre i termini. Ai fini statistici, è prevista la digitazione del valore 999 nel campo apposito della mappa "dati sanitari di base".

Nuove definizioni negative nella procedura prestazioni

La circolare aggiorna la codificazione delle chiusure negative, allo scopo di coprire tutte le possibili ipotesi di rigetto delle domande. I nuovi codici illustrati sono:

• 29: difetto di esposizione al rischio;
• 33: insufficiente esposizione al rischio;
• 40: inesistenza del nesso eziologico;
• 30: malattia professionale non esistente;
• 32: malattia non tabellata o contratta in lavorazione non tabellata;
• 31: malattia denunciata oltre il periodo massimo di indennizzabilità;
• 41: prescrizione ai sensi dell'articolo 112 del Testo Unico approvato con D.P.R. 30 giugno 1965, n. 1124.

Resta immutato il codice 34 per i casi di non competenza INAIL o cause diverse, da utilizzare solo per situazioni non riconducibili agli altri schemi di definizione. La circolare sottolinea in particolare il supporto dell'area medica per la corretta individuazione dei codici 33, 40 e 30.

Conclusione operativa

La circolare conclude evidenziando che si tratta di un'operazione complessa e strategica per la riqualificazione del servizio e per la corretta gestione del sistema misto di tutela delle malattie professionali. Alle strutture periferiche viene richiesto il massimo impegno nell'attuazione delle istruzioni impartite e la collaborazione nell'individuazione di ulteriori soluzioni formative, organizzative, procedurali e interpretative, utili a preparare la seconda e definitiva fase del decentramento.