Cassazione Civile, Sentenza n. 29469/2020 del 23/12/2020

Esito

La controversia

La paziente convenne in giudizio una struttura sanitaria e un sanitario chiedendo il risarcimento dei danni e la restituzione di quanto pagato per l’opera professionale, in relazione alle trasfusioni eseguite dopo un’emorragia conseguente a un parto con taglio cesareo, nonostante la sua contrarietà religiosa alle trasfusioni. Il Tribunale di Milano rigettò la domanda e la Corte d’appello di Milano, con sentenza del 3 gennaio 2018, respinse l’appello. La Corte d’appello ritenne, sulla base della CTU, che le trasfusioni fossero indispensabili per la sopravvivenza, considerato il quadro di emorragia acuta, l’emoglobina inferiore a 6 g/dl e la perdita ematica superiore al 40% del volume normale. Ritenne inoltre che la dichiarazione di rifiuto resa all’ingresso in ospedale fosse preventiva e non fosse provato un dissenso attuale, e che il consenso alla laparotomia esplorativa implicasse l’accettazione di tutte le sue fasi, comprese le trasfusioni necessarie in caso di pericolo di vita. In Cassazione la paziente ha proposto quattro motivi: (1) motivazione apparente e violazione delle regole processuali sulla valutazione delle prove, perché i giudici avevano ritenuto non necessario valutare le testimonianze sul dissenso manifestato al momento delle trasfusioni; (2) violazione dei diritti costituzionali e convenzionali di autodeterminazione sanitaria e libertà religiosa, sostenendo che la paziente, cosciente e capace, aveva confermato il rifiuto e che il dissenso, fondato sulla fede, doveva essere rispettato; (3) violazione delle norme sul consenso informato e dell’onere della prova, sostenendo che il consenso alla laparotomia non equivaleva al consenso alle trasfusioni, che erano trattamenti distinti e richiedevano consensi separati; (4) omesso esame del ritardo nell’intervento e della mancata considerazione di terapie alternative alle trasfusioni, con richiesta di nuova CTU. La Cassazione ha ritenuto fondati i primi tre motivi, esaminati congiuntamente, e assorbito il quarto.

La decisione

La Corte ha accolto il ricorso, cassato la sentenza della Corte d’appello di Milano in relazione ai motivi accolti e rinviato alla stessa Corte, in diversa composizione, anche per la liquidazione delle spese del giudizio di legittimità. Ha stabilito che il consenso alla laparotomia esplorativa non implica, di per sé, il consenso alle trasfusioni che si rendessero necessarie durante l’intervento. Il giudice del rinvio dovrà accertare se la paziente abbia formulato un dissenso informato, inequivoco, autentico e attuale all’emotrasfusione. Il dissenso preventivo è idoneo a fondare il rifiuto anche in caso di successivo pericolo di vita se contiene una dichiarazione articolata, puntuale ed espressa dalla quale emerga inequivocabilmente la volontà di impedire la trasfusione anche in tale eventualità. Il quarto motivo, relativo al ritardo e alle terapie alternative, è rimasto assorbito.

Norme richiamate

• art. 2 Cost.

  La manifestazione del consenso del paziente alla prestazione sanitaria costituisce esercizio del diritto fondamentale all’autodeterminazione in ordine al trattamento medico propostogli e, in quanto diritto autonomo e distinto dal diritto alla salute, trova fondamento diretto nei principi degli artt. 2,13 Cost. e art. 32 Cost., comma 2.

  Il consenso e il rifiuto del trattamento sanitario attengono al diritto fondamentale e autonomo di autodeterminazione della persona.

• art. 13 Cost.

  La manifestazione del consenso del paziente alla prestazione sanitaria costituisce esercizio del diritto fondamentale all’autodeterminazione in ordine al trattamento medico propostogli e, in quanto diritto autonomo e distinto dal diritto alla salute, trova fondamento diretto nei principi degli artt. 2,13 Cost. e art. 32 Cost., comma 2.

  La libertà personale costituisce fondamento costituzionale dell’autodeterminazione del paziente rispetto al trattamento medico.

• art. 19 Cost.

  A sostegno del diritto di rifiutare l’emotrasfusione allegato dalla ricorrente nel caso di specie (segnatamente con il secondo motivo di censura) vi è così il complesso concorso di principi rappresentato da quello all’autodeterminazione in materia di trattamento sanitario e quello di libertà religiosa.

  La libertà religiosa concorre con l’autodeterminazione sanitaria a fondare il diritto del Testimone di Geova di rifiutare l’emotrasfusione.

• art. 32 Cost.

  Il complesso di principi evidenziati non incontra perciò principi costituzionali di segno opposto i quali impongano una forma di bilanciamento. Non essendovi materia di ponderazione con altri principi costituzionali, essi possono trovare piena e diretta attuazione.

  Il principio costituzionale relativo ai trattamenti sanitari non introduce, nel caso deciso, un interesse contrapposto che consenta di superare il rifiuto del paziente; autodeterminazione e libertà religiosa possono trovare piena attuazione.

• art. 33, comma 1, L. n. 833/1978

  Se si intende restare sul piano della norma ordinaria il riferimento è pertanto alla L. n. 833 del 1978, art. 33, comma 1, il quale, nell’ambito della disciplina sul trattamento sanitario obbligatorio, prevede che “gli accertamenti ed i trattamenti sanitari sono di norma volontari”.

  La disposizione esprime, sul piano ordinario, la regola della volontarietà degli accertamenti e dei trattamenti sanitari; per i fatti di causa la disciplina è stata ricostruita facendo riferimento ai principi costituzionali.

• art. 1, comma 6, L. n. 219/2017

  Prevede l’art. 1, comma 6 citata legge, non solo che “il medico è tenuto a rispettare la volontà espressa dal paziente di rifiutare il trattamento sanitario o di rinunciare al medesimo e, in conseguenza di ciò, è esente da responsabilità civile o penale”, ma anche che “il paziente non può esigere trattamenti sanitari contrari a norme di legge, alla deontologia professionale o alle buone pratiche clinico-assistenziali; a fronte di tali richieste, il medico non ha obblighi professionali”.

  La Corte richiama la disciplina sopravvenuta come indicazione delle garanzie del medico: il rifiuto del paziente va rispettato, ma il medico non è tenuto a prestare un trattamento contrario alla deontologia o alle buone pratiche. La legge non si applica ratione temporis ai fatti di causa.

• art. 163, comma 3, n. 4, c.p.c.

  L’operazione ermeneutica che il giudice comune deve compiere, per l’ipotesi che la controversia debba essere risolta mediante il diretto riferimento alla fonte costituzionale, è in primo luogo quella della ricognizione del caso concreto sulla base del rapporto giuridico dedotto in giudizio, alla stregua quindi dei fatti e degli elementi di diritto costituenti le ragioni della domanda (cfr. art. 163 c.p.c., comma 3, n. 4).

  Nel ricostruire una regola di giudizio direttamente dai principi costituzionali, il giudice deve prima identificare il caso concreto attraverso i fatti e gli elementi di diritto posti a fondamento della domanda.

Massime di principio

• Il rifiuto di un trattamento sanitario, anche quando il trattamento sia necessario per salvare la vita, deve essere rispettato se esprime una volontà informata, inequivoca e attuale del paziente. Quando il dissenso è formulato prima del trattamento, deve risultare da una dichiarazione articolata, puntuale ed espressa che manifesti inequivocabilmente la volontà di rifiutare la cura anche nell’ipotesi di pericolo di vita.
• Il consenso a un intervento chirurgico non comporta automaticamente il consenso a un distinto trattamento sanitario, quale l’emotrasfusione, che si renda necessario durante l’intervento; una dichiarazione anticipata di dissenso specificamente riferita alla trasfusione non è neutralizzata dal consenso al trattamento chirurgico.
• Quando il rifiuto dell’emotrasfusione è fondato sulla professione della fede religiosa, il diritto all’autodeterminazione sanitaria e la libertà religiosa concorrono a tutelarlo. La necessità della trasfusione per la sopravvivenza, da sola, non costituisce un principio contrapposto che imponga di bilanciare o sacrificare tali diritti.
• In mancanza, per la fattispecie controversa, di una disciplina legislativa specifica applicabile, il giudice può ricostruire la regola per il caso concreto direttamente dai principi costituzionali: identifica i fatti e il rapporto dedotto, individua i principi pertinenti e verifica se occorra bilanciarli, formulando quindi la regola applicabile.

Come è indicizzato