L.R. Lombardia 23/2015

Riforma del sistema sociosanitario lombardo

La legge ridisegna l’assetto del servizio sanitario e sociosanitario della Lombardia, sostituendo il modello fondato sulle ASL con un’organizzazione basata su ATS, ASST e ulteriori organismi regionali di programmazione, controllo, promozione e formazione. La disciplina mira all’integrazione tra assistenza sanitaria, sociosanitaria e sociale nell’ambito regionale lombardo.

Oggetto, principi e finalità del sistema

Il sistema sociosanitario lombardo è definito come l’insieme di funzioni, risorse, servizi, attività, professionisti e prestazioni che assicurano l’offerta sanitaria e sociosanitaria regionale e la sua integrazione con i servizi sociali delle autonomie locali. La legge afferma principi quali dignità della persona, centralità della famiglia, libera scelta dell’utente, presa in carico complessiva, separazione tra programmazione/acquisto/controllo ed erogazione, sussidiarietà orizzontale, appropriatezza, trasparenza, qualità e valorizzazione del volontariato.

Programmazione sanitaria e sociosanitaria

Il piano sociosanitario integrato lombardo è lo strumento unico di programmazione del sistema, ha durata quinquennale e può essere aggiornato annualmente con il DEFR. Il piano definisce bisogni, indicatori di attività e di risultato, progetti obiettivo, criteri di continuità di cura, semplificazione dei percorsi, classificazione delle prestazioni per intensità assistenziale e linee di indirizzo per prevenzione, promozione della salute e integrazione con il sistema sociale.

È inoltre istituito il piano regionale della prevenzione, di durata triennale, approvato dal Consiglio regionale su proposta della Giunta, in coerenza con il piano nazionale della prevenzione. Il piano individua assi prioritari per ridurre disuguaglianze, rafforzare prevenzione e vaccinazioni, promuovere stili di vita sani e integrare le azioni con salute mentale e contrasto alle dipendenze.

Assetto organizzativo: ATS, ASST, distretti, POT e PreSST

Le ATS sono istituite come enti di diritto pubblico dotati di autonomia organizzativa, amministrativa, patrimoniale, contabile, gestionale e tecnica. Svolgono funzioni di programmazione, acquisto, negoziazione delle prestazioni, governo della presa in carico, assistenza primaria, prevenzione, controllo, sanità veterinaria e vigilanza sulle strutture. Possono stipulare contratti con soggetti pubblici e privati accreditati e, su richiesta dei comuni, anche per prestazioni sociali.

Le ASST sono gli enti erogatori territoriali, anch’essi autonomi, che concorrono con gli altri soggetti del sistema all’erogazione dei LEA. Si articolano in rete territoriale e polo ospedaliero; il polo ospedaliero è dedicato soprattutto all’acuto e alla specialistica, mentre la rete territoriale eroga prestazioni distrettuali, cure intermedie, prestazioni territoriali e domiciliari, con presa in carico soprattutto di cronicità e fragilità.

I distretti hanno competenza sul territorio delle ASST e si articolano in ambiti distrettuali con popolazioni tendenzialmente comprese tra 80.000 e 120.000 abitanti, con deroghe per aree montane o a bassa densità. Collaborano con la direzione sociosanitaria delle ASST, partecipano alla cabina di regia sociosanitaria e concorrono alla programmazione territoriale, all’informazione all’utenza, alla presa in carico delle fragilità e agli screening.

I POT sono presidi multi-servizio per prestazioni residenziali, ambulatoriali e domiciliari a media e bassa intensità. I PreSST integrano attività sanitarie, sociosanitarie e sociali, erogano prestazioni ambulatoriali e domiciliari, possono attivare degenze intermedie e promuovono sanità d’iniziativa e prevenzione.

Cure primarie e presa in carico della cronicità

L’assistenza primaria è erogata da MMG, PLS e medici di continuità assistenziale, nel quadro dei LEA e degli accordi nazionali. La legge valorizza aggregazioni funzionali territoriali e unità complesse di cure primarie, favorisce presenza di personale di studio e infermieri negli studi medici, e prevede l’introduzione dell’infermiere di famiglia e delle farmacie di servizio.

Per i pazienti cronici e fragili il SSL adotta modelli innovativi di presa in carico, anche tramite telemedicina, con classificazione delle malattie croniche in categorie omogenee e remunerazione omnicomprensiva delle prestazioni necessarie. La Regione definisce criteri di accreditamento e remunerazione dei soggetti che attuano il modello e può prevedere premi e penalizzazioni in base agli esiti.

Autorizzazione, accreditamento e contratti

L’autorizzazione all’esercizio è rilasciata dall’ATS competente; per alcune strutture è prevista la SCIA. L’accreditamento è subordinato al possesso dei requisiti strutturali, tecnologici e organizzativi e si perfeziona con l’iscrizione nel registro regionale delle strutture accreditate. L’accreditamento è necessario ma non sufficiente per l’onere a carico del fondo sanitario: servono anche accordi contrattuali con le ATS, basati sul fabbisogno regionale e sulla valutazione delle performance.

La perdita dei requisiti comporta decadenza dall’accreditamento, cancellazione dal registro e, nei casi di reiterata applicazione distorta del sistema di remunerazione, anche la decadenza dei rapporti contrattuali; per le strutture pubbliche tale reiterazione può incidere anche sulla nomina del direttore generale.

Strutture private accreditate e integrazione con il sociale

I soggetti privati accreditati restano autonomi ma sono parte integrante della programmazione e delle regole del SSL. Sottoscrivono contratti analoghi a quelli delle strutture pubbliche e assumono diritti e doveri corrispondenti, nei limiti della normativa. Le disposizioni sono estese, per quanto compatibile, anche alle strutture private sociali ai fini dell’integrazione con le attività sanitarie e sociosanitarie.

Organi di governo, controllo e promozione

La legge istituisce o disciplina vari organismi: l’Agenzia di controllo del sistema sociosanitario lombardo, l’Agenzia per la promozione del sistema sociosanitario lombardo, il GATTS per le tecnologie sanitarie, l’Osservatorio integrato del SSL e l’Osservatorio epidemiologico regionale. L’Agenzia di controllo è terza e indipendente, coordina i controlli delle ATS e presenta una relazione annuale al Consiglio regionale. L’Agenzia di promozione cura la promozione del sistema lombardo, anche all’estero, la raccolta di risorse e la diffusione delle best practices.

Il GATTS svolge attività consultiva su farmaci, protesi e dispositivi medici, produce informazioni tecnico-scientifiche e ospita il centro regionale di farmacovigilanza. L’Osservatorio integrato rappresenta professioni, istituzioni, parti sociali e cittadini, esprime pareri sul PSL e svolge anche funzioni della Conferenza prevista dal d.lgs. 502/1992. L’Osservatorio epidemiologico raccoglie, elabora e diffonde dati epidemiologici e supporta la programmazione regionale.

Direzione aziendale e personale

La disciplina degli organi delle ATS, ASST, AO e IRCCS individua direttori generali, collegi di direzione e collegi sindacali, con requisiti stringenti di esperienza e procedure di nomina basate su elenchi di idonei. Sono fissati criteri per direttori sanitari, amministrativi e sociosanitari, limiti di età, durata degli incarichi, regole di valutazione, retribuzione e revoca.

La legge rafforza inoltre il sistema formativo regionale, istituendo l’Accademia di formazione per il sistema sociosanitario lombardo (AFSSL) presso Éupolis Lombardia, senza oneri a carico del bilancio regionale. L’AFSSL cura formazione manageriale, medicina generale, formazione specialistica non universitaria, internazionalizzazione e validazione della formazione estera.

Professioni sanitarie, specialistica ambulatoriale e lavoro

Il personale del SSL è considerato risorsa strategica. La Regione promuove aggiornamento, riqualificazione e valorizzazione professionale, accordi sindacali per la stabilizzazione del personale, riconoscimento delle professioni e delle medicine non convenzionali nei limiti della normativa, disciplina dell’odontotecnico, dell’assistente di studio odontoiatrico e dell’osteopata, nonché aggiornamento dei profili professionali.

È istituito l’ERSAC per la specialistica ambulatoriale convenzionata. La Regione disciplina anche il part-time, la libera professione intramoenia e favorisce procedure concorsuali comuni tra più aziende sanitarie.

Sistema informativo, tessera sanitaria e dematerializzazione

Il sistema informativo sanitario regionale è organizzato per supportare programmazione, valutazione, monitoraggio e sanità digitale. La legge prevede fascicolo sanitario elettronico, prenotazioni e pagamenti online, referti digitali, pubblicazione delle liste d’attesa e degli esiti clinici, nonché utilizzo obbligatorio dei flussi informativi da parte degli erogatori e dei professionisti convenzionati. La tessera sanitaria/CNS è considerata strumento essenziale di monitoraggio della spesa e di accesso digitale ai servizi.

Sistema contabile, bilanci e controllo economico-finanziario

La disciplina contabile si fonda sul d.lgs. 118/2011 e prevede bilanci preventivi, bilanci d’esercizio, contabilità sezionali e scritture obbligatorie. La Giunta regionale approva i bilanci e definisce gli obiettivi economico-finanziari; i direttori generali devono assicurare equilibrio di gestione e presentare certificazioni trimestrali, con piani di rientro in caso di disequilibrio. Sono previsti decadenza automatica, regime del dissesto, piano di rientro e controllo anche sugli IRCCS non trasformati in fondazioni.

Finanziamento, tariffe e maggiorazioni

Il finanziamento del SSR e SSL è articolato in finanziamento ordinario, aggiuntivo, ripiano del disavanzo, investimenti e entrate proprie. La legge disciplina quote capitarie, risorse per funzioni non tariffabili, revisione delle tariffe DRG e meccanismi premiali/penalizzanti collegati a qualità, appropriatezza, tempi di attesa ed esiti di salute.

È prevista anche una maggiorazione tariffaria per gli IRCCS e per le strutture di ricovero e cura convenzionate con le facoltà di medicina lombarde, entro limiti percentuali differenziati e in presenza di requisiti relativi a didattica, ricerca, personale e impegni gestionali. La mancata osservanza degli impegni comporta revoca della maggiorazione.

Sperimentazioni gestionali e rapporti con il volontariato

La Regione promuove sperimentazioni gestionali di durata ordinaria massima quinquennale, prorogabili una sola volta, per nuovi modelli di collaborazione pubblico-privato; al termine, la Giunta può stabilizzarle o chiuderle. È valorizzato il volontariato come funzione complementare e ausiliaria del sistema, con promozione di momenti di ascolto e di trasparenza nelle iniziative di beneficenza e raccolta fondi.

Sanzioni

La legge introduce un articolato sistema sanzionatorio per esercizio abusivo, carenze autorizzative o di accreditamento, irregolarità nelle codifiche, mancata esecuzione dei flussi informativi e inadempienze sui requisiti. Le sanzioni pecuniarie variano a seconda della tipologia di struttura e della violazione; sono inoltre previste sospensione, diffida, divieto di prosecuzione e revoca dell’autorizzazione o dell’accreditamento.

Regime transitorio e attuazione

L’articolazione in ATS e ASST è dichiarata sperimentale per cinque anni, con verifica intermedia al termine del primo triennio. La legge prevede un complesso regime transitorio per la costituzione delle nuove aziende, la continuità delle funzioni delle ASL e AO fino al subentro, la ricognizione di personale e rapporti giuridici, la definizione degli organi e il subentro nelle gestioni liquidatorie.

Sono fissati numerosi termini di attuazione: approvazione degli elenchi degli idonei ai ruoli direttivi entro 120 giorni, istituzione del GATTS entro 90 giorni, dell’Osservatorio integrato e dell’Osservatorio epidemiologico entro 180 giorni, istituzione dell’AFSSL entro 180 giorni, definizione del PSL entro un anno, attivazione di borse di studio per specialità medico-chirurgiche entro 30 giorni e aggiornamento dei sistemi informatici e della dematerializzazione entro un anno.

Ambito territoriale lombardo e allegato organizzativo

L’allegato 1 individua la ripartizione territoriale delle ATS e delle ASST sul territorio lombardo, compresi i relativi presidi ospedalieri, IRCCS e strutture territoriali. La disciplina ha efficacia esclusivamente sul territorio della Regione Lombardia.

Valutazione e clausola valutativa

La legge prevede una clausola valutativa: Giunta e Consiglio regionale devono monitorare i risultati e l’efficacia delle politiche introdotte. La Giunta presenta una relazione biennale con descrizione di interventi, risorse, soggetti coinvolti, criticità e risultati; il Consiglio regionale rende pubblici i documenti conclusivi dell’esame.

Profili economici della legge

Gli oneri dell’attuazione sono coperti con le risorse già allocate nel bilancio regionale 2015-2017, distinguendo spese correnti, spese in conto capitale e incremento di attività finanziarie. La legge collega inoltre lo sviluppo di nuovi servizi e il miglioramento dell’offerta ai risparmi derivanti dalle misure di razionalizzazione.

Obsolescenza pratica

La disciplina contiene un forte impianto transitorio riferito alla riforma del 2015, con numerosi termini già scaduti e interventi legati all’avvio del nuovo assetto organizzativo del SSR lombardo. Per questa ragione, pur rimanendo rilevante come testo consolidato di riferimento, la parte strettamente attuativa dei termini iniziali è in larga misura superata.