Cassazione Civile, Sentenza n. 28042/2021 del 14/10/2021

Esito

La controversia

Nel 2010 i genitori, in proprio e quali esercenti la potestà sulla figlia minore, convennero l’Azienda sanitaria provinciale, un’ostetrica e una ginecologa chiedendo il risarcimento dei danni patrimoniali e non patrimoniali conseguenti alla paralisi ostetrica del plesso brachiale sinistro riportata dalla figlia alla nascita. Dedussero che i sanitari avessero omesso di valutare adeguatamente i rischi connessi al peso e alla posizione del feto e di considerare il parto cesareo; contestarono inoltre la gestione della distocia della spalla, la trazione esercitata sulla testa fetale e l’impiego della manovra di Kristeller, nonché la mancata acquisizione del consenso informato. Il Tribunale di Agrigento rigettò la domanda nel 2014 e la Corte d’appello di Palermo confermò la decisione con sentenza depositata l’11 ottobre 2018, ritenendo non indicato il cesareo, adeguata l’assistenza al parto e non provato il nesso causale; reputò altresì irrilevanti le lacune della cartella clinica e insussistente, nella situazione concreta, una lesione risarcibile da mancato consenso. Con tre motivi di ricorso i genitori hanno denunciato: (1) nullità e vizi della motivazione, violazione delle regole sulla responsabilità sanitaria e inversione dell’onere della prova, oltre all’omessa considerazione delle contestazioni alla consulenza tecnica, della pretesa inadeguatezza delle manovre e delle lacune documentali; (2) violazione delle regole sull’onere della prova e sulla valutazione della cartella clinica, sostenendo che la sua incompletezza dovesse fondare inferenze sulla colpa e sul nesso causale; (3) violazione delle norme sul consenso informato e motivazione apparente, assumendo che la gestante dovesse essere informata dei rischi del parto naturale e della possibile esecuzione della manovra di Kristeller.

La decisione

La Cassazione ha dichiarato inammissibile il ricorso. I primi due motivi, esaminati congiuntamente, cumulavano censure eterogenee senza specificare adeguatamente i vizi denunciati e, per una parte, sollecitavano una nuova valutazione delle risultanze istruttorie, preclusa in sede di legittimità. In ogni caso, la Corte ha rilevato che il giudice d’appello aveva motivatamente valorizzato le consulenze, le quali escludevano indicazioni al parto cesareo e ritenevano corretta l’assistenza prestata; le critiche del consulente di parte erano state considerate e respinte con motivazione. Le omissioni della cartella clinica non erano decisive perché le lacune non avevano impedito una ricostruzione soddisfacente dei fatti e del nesso causale. La Corte ha ribadito che il paziente deve provare, anche per presunzioni, il nesso causale tra inadempimento sanitario ed evento dannoso; solo dopo tale prova spetta al debitore dimostrare l’esatto adempimento o la causa non imputabile. Il terzo motivo è stato dichiarato inammissibile per le medesime carenze di formulazione e comunque infondato: i ricorrenti non avevano dimostrato che, se informata, la partoriente avrebbe scelto un’alternativa al parto naturale né avevano allegato specifici pregiudizi diversi dal danno alla salute derivanti dalla lesione dell’autodeterminazione. La Corte ha condannato il ricorrente al pagamento delle spese di legittimità, liquidate in euro 5.200, di cui euro 200 per esborsi, oltre accessori e spese generali, e ha dato atto dei presupposti per l’ulteriore contributo unificato.

Norme richiamate

• art. 366, comma 1, n. 4, c.p.c.

  l’art. 366 c.p.c., comma 1, n. 4, che esige che il vizio della sentenza previsto dall’art. 360 c.p.c., comma 1, n. 3, debba essere dedotto, a pena di inammissibilità, non solo mediante la puntuale indicazione delle disposizioni asseritamente violate, ma anche con specifiche argomentazioni intese a dimostrare in quale modo determinate affermazioni in diritto, contenute nella sentenza gravata, debbano ritenersi in contrasto con le disposizioni regolatrici della fattispecie o con l’interpretazione delle stesse fornita dalla prevalente giurisprudenza di legittimità

  Il motivo che denuncia violazione o falsa applicazione di legge deve indicare puntualmente le disposizioni violate e spiegare specificamente il contrasto tra la decisione impugnata e la disciplina applicabile; la mera elencazione di norme non soddisfa il requisito di specificità.

• art. 2697 c.c.

  E’ onere quindi del creditore, nel caso di specie il paziente danneggiato, provare, anche attraverso presunzioni, la sussistenza del nesso causale tra inadempimento (condotta del sanitario in violazione delle regole di diligenza) ed evento dannoso (aggravamento della situazione patologica o insorgenza di nuova malattia, cioè la lesione della salute). Una volta che il creditore (paziente) abbia soddisfatto detti oneri, è successivo onere del debitore (sanitario e struttura) provare o di avere esattamente adempiuto, ovvero che l’inadempimento sia dipeso da causa a lui non imputabile.

  Il paziente deve provare il nesso causale tra la condotta inadempiente e il danno, anche mediante presunzioni; assolto tale onere, il sanitario e la struttura devono provare l’esatto adempimento o che l’inadempimento sia dipeso da causa non imputabile.

• art. 132, comma 2, n. 4, c.p.c.

  La Corte d’appello, sulla scorta delle risultanze della ctu e della perizia redatta nell’ambito del procedimento penale, ha ritenuto provato il corretto adempimento della prestazione da parte dei sanitari, evidenziando che nel caso concreto non vi era alcun indice (ivi compreso il peso fetale) che facesse deporre per il possibile verificarsi di una distocia di spalla – peraltro evento non prevedibile né prevenibile – o che comunque portasse a ritenere indicato il parto cesareo in luogo di quello naturale.

  La sentenza impugnata è adeguatamente motivata quando espone, sulla base delle risultanze tecniche, le ragioni per cui esclude la colpa sanitaria e l’indicazione a una diversa modalità del parto.

• art. 1218 c.c.

  E’ onere quindi del creditore, nel caso di specie il paziente danneggiato, provare, anche attraverso presunzioni, la sussistenza del nesso causale tra inadempimento (condotta del sanitario in violazione delle regole di diligenza) ed evento dannoso (aggravamento della situazione patologica o insorgenza di nuova malattia, cioè la lesione della salute). Una volta che il creditore (paziente) abbia soddisfatto detti oneri, è successivo onere del debitore (sanitario e struttura) provare o di avere esattamente adempiuto, ovvero che l’inadempimento sia dipeso da causa a lui non imputabile.

  Nella responsabilità sanitaria contrattuale, l’onere del debitore di dimostrare l’esatto adempimento o la causa non imputabile sorge dopo che il paziente abbia provato il nesso causale tra inadempimento ed evento dannoso.

• art. 13, comma 1-quater, D.P.R. 115/2002

  Ai sensi del D.P.R. n. 115 del 2002, art. 13, comma 1 quater, inserito dalla L. n. 228 del 2012, art. 1, comma 17, dà atto della sussistenza dei presupposti per il versamento, da parte del ricorrente principale, dell’ulteriore importo a titolo di contributo unificato pari a quello, ove dovuto, per il ricorso principale, a norma del citato art. 13, comma 1-bis.

  Quando ricorrono i presupposti previsti dalla legge in caso di rigetto o inammissibilità dell’impugnazione, va dato atto dell’obbligo di versare l’ulteriore contributo unificato pari a quello dovuto per il ricorso.

Massime di principio

• Nella responsabilità sanitaria, il paziente deve provare, anche mediante presunzioni, il nesso causale tra l’inadempimento del sanitario e la lesione della salute; solo una volta assolto tale onere spetta al sanitario o alla struttura dimostrare l’esatto adempimento o la causa non imputabile.
• L’incompletezza della cartella clinica può concorrere alla prova del nesso causale soltanto se le specifiche lacune hanno reso impossibile o incerta la ricostruzione eziologica e il sanitario ha tenuto una condotta astrattamente idonea a provocare il danno; non rileva automaticamente quando gli elementi disponibili consentono una ricostruzione soddisfacente.
• La violazione dell’obbligo di acquisire il consenso informato va distinta secondo il diritto leso: per la lesione dell’autodeterminazione occorre allegare i pregiudizi concretamente derivati, mentre per il danno alla salute occorre provare che, se adeguatamente informato, il paziente avrebbe rifiutato o scelto diversamente il trattamento e il nesso causale con l’evento dannoso.
• Il ricorso per cassazione deve formulare in modo specifico e distinguibile le censure riconducibili ai diversi vizi previsti dalla legge; non è ammissibile una commistione di doglianze eterogenee né una richiesta di nuova valutazione delle risultanze istruttorie.

Come è indicizzato