Circolare numero 73 del 14-3-1995

Istruzioni operative sulle indennità antitubercolari

La circolare interviene per uniformare la gestione delle pratiche relative alle indennità antitubercolari, rilevando disfunzioni sia sul piano sanitario sia su quello amministrativo. L’obiettivo è rendere più tempestivi gli accertamenti, ma anche rafforzare i controlli per evitare l’erogazione di prestazioni non dovute.

Contesto e finalità

La circolare richiama il mutato quadro derivante dalla riforma sanitaria del 1978, che ha trasferito alle UU.SS.LL. la cura degli assistiti tubercolari, lasciando all’INPS la gestione dell’assicurazione e delle prestazioni economiche, oltre alle funzioni medico-legali. Tuttavia, l’Istituto opera con margini ridotti, soprattutto nei ricoveri, perché i medici non possono effettuare visite dirette e devono basarsi sulla cartella clinica.

Le criticità evidenziate dalle ispezioni riguardano soprattutto:

• disomogeneità nella trattazione delle pratiche;
• ritardi negli adempimenti preliminari;
• trasmissione tardiva delle pratiche al Gabinetto diagnostico;
• possibili anomalie o alterazioni della documentazione sanitaria;
• rischio di erogazioni indebite, specie in tema di ricoveri prolungati e cure ambulatoriali.

Istruttoria, domanda e competenza territoriale

Per il diritto alle prestazioni economiche antitubercolari è sempre necessaria una domanda espressa dell’interessato, ai sensi dell’art. 127 del R.D.L. 4 ottobre 1935, n. 1827.

La domanda deve essere presentata, in via generale, alla S.A.P. territorialmente competente in base alla residenza del richiedente. Se il ricovero o la cura ambulatoriale avvengono in una località diversa dalla residenza, la sede del luogo di cura deve:

• raccordarsi immediatamente con la sede competente per gli adempimenti amministrativi;
• svolgere direttamente gli accertamenti sanitari;
• trasmettere poi il giudizio medico-legale alla sede di residenza per il provvedimento finale.

Requisito contributivo e mod. O.1/M SOST

La circolare conferma gli adempimenti istruttori, ma richiama con particolare attenzione la verifica del requisito contributivo. Il diritto alle prestazioni è collegato al possesso di un anno di contribuzione nell’intero arco della vita assicurativa, pari a 52 contributi settimanali nell’assicurazione contro la tubercolosi.

Il ricorso al mod. O.1/M SOST è ammesso solo in casi eccezionali, quando i periodi assicurativi non risultino ancora acquisiti negli archivi. In tali casi:

• l’ufficio amministrativo deve chiedere conferma dei dati al datore di lavoro che ha emesso il documento;
• se il datore non risponde tempestivamente, la sede deve reperire le informazioni mancanti tramite gli accertatori di reparto;
• in presenza di attestazioni non autentiche o non veritiere, si applicano le vigenti disposizioni.

Ricovero: segnalazione, apertura del fascicolo e accertamento sanitario

Non appena perviene la segnalazione di ricovero da ospedale, clinica o casa di cura, il settore amministrativo deve:

• aprire il fascicolo, se non vi sono precedenti;
• verificare il requisito contributivo;
• inviare all’interessato il modulo di domanda per le prestazioni economiche.

La circolare chiarisce che il diritto alle indennità è subordinato a due requisiti:

• uno amministrativo, cioè i 52 contributi settimanali;
• uno sanitario, cioè la presenza di malattia tubercolare in fase attiva, da accertarsi dai medici INPS.

La pratica deve essere trasmessa in giornata al medico del settore tbc, che deve contattare senza ritardo i colleghi della struttura sanitaria per un esame congiunto del caso, sulla base della documentazione clinica. Il medico INPS può esprimere un diverso avviso, opportunamente motivato, e deve verificare che la tutela riguardi solo forme morbose sostenute dal bacillo di Koch. Si richiama in proposito il messaggio A.S.M.M. n. 26078 del 16 aprile 1993.

Se manca una collaborazione fattiva con i medici della struttura sanitaria, l’ufficio deve richiedere con urgenza l’invio della documentazione sanitaria. La circolare raccomanda anche di contenere la degenza nei tempi strettamente necessari, pur nel rispetto del diritto alle cure.

Le date dei trasferimenti della pratica tra settore amministrativo e sanitario devono risultare da apposita annotazione.

Visita medica dopo la dimissione e cartella clinica

La circolare introduce un criterio operativo più rigoroso: tutti gli assistiti, subito dopo la dimissione, devono essere sottoposti a visita medica. Il giudizio medico-legale sul rischio tubercolare deve quindi derivare sia dalla documentazione sia dalla visita.

Nel mod. ACT 21 deve essere indicato all’assistito di presentarsi al Gabinetto diagnostico della sede competente entro tre giorni dalla dimissione, munito del certificato ospedaliero. Deve essere chiarito che la mancata presentazione comporta:

• la sospensione dell’erogazione delle prestazioni economiche, oppure
• l’impossibilità di definire la pratica.

La copia della cartella clinica, o comunque della documentazione sanitaria, deve essere trasmessa con la massima rapidità, e comunque timbrata in arrivo con timbro a data bloccabile, così da consentire verifiche sulla tempestività degli adempimenti.

Controlli su anomalie, sostituzioni o alterazioni documentali

La circolare dedica ampio spazio alla prevenzione di sostituzioni, alterazioni o manipolazioni della cartella clinica. Il medico INPS deve:

• confrontare le dichiarazioni dell’assistito con la cartella clinica;
• verificare eventuali elementi contraddittori emersi dagli atti amministrativi e sanitari;
• prestare attenzione ai risultati radiografici ed ematochimici;
• controllare l’autenticità e la provenienza della documentazione.

In presenza di dubbi, devono essere attivati contatti riservati con i direttori delle strutture sanitarie. Alle UU.SS.LL. e alle strutture del S.S.N. va rappresentata l’esigenza di garantire la completa conformità della copia all’originale, mediante indicazione delle generalità su ogni pagina, timbro, firme dell’operatore e attestazione di conformità con indicazione del numero delle pagine.

Cura ambulatoriale: rischio, visite mensili e invio dei modelli ACT 37

Il riconoscimento del rischio in caso di cura ambulatoriale, sia come prima prestazione sia come prosecuzione di ricovero, spetta al medico dell’Istituto, che lo accerta sulla base della visita medica e degli atti documentali.

La circolare segnala irregolarità frequenti nella trasmissione del mod. ACT 37 da parte delle UU.SS.LL., in particolare quando i modelli arrivano cumulati o con cadenza irregolare. Questo può determinare:

• prosecuzione indebita dell’indennità giornaliera dopo guarigione o stabilizzazione clinica;
• formazione di crediti per l’Istituto;
• necessità di recupero giudiziale, spesso infruttuoso.

Le sedi devono quindi:

• sollecitare l’invio della documentazione con la lettera prevista dalla procedura automatizzata;
• informare anche l’interessato delle difficoltà che impediscono la definizione della pratica;
• se la documentazione non arriva, far intervenire il medico di sede con visite mensili.

Per la cura ambulatoriale come prima prestazione, il primo ACT 37 deve pervenire entro cinque giorni dall’inizio della cura. Anche in questo caso, la sede deve inviare subito l’assistito a visita medica presso il Gabinetto diagnostico con mod. ACT 21.

Cura domiciliare

Nel caso di cura ambulatoriale domiciliare, il medico INPS deve disporre tempestivamente la visita per accertare sia il rischio specifico sia le condizioni richieste per l’autorizzazione alla cura domiciliare. La permanenza di tali condizioni deve poi essere verificata con cadenza mensile.

Tubercolosi associata ad altre malattie

Quando la patologia tubercolare è associata ad altre infermità, occorre applicare il criterio della prevalenza già richiamato dalla circolare n. 26603/O del 27 dicembre 1974. La malattia prevalente è quella di natura diversa, non causalmente collegata alle altre, più grave e tale da richiedere un maggiore e indifferibile impegno terapeutico.

Per l’erogazione delle indennità tubercolari è necessario che il medico accerti che durante il ricovero l’assistito sia stato effettivamente curato per la malattia specifica. Il giudizio medico-legale deve quindi indicare con chiarezza:

• se vi sia associazione tra tubercolosi e altra malattia;
• quale patologia sia prevalente;
• se la tubercolosi sia stata o meno effettivamente curata.

Indennità post-sanatoriale e rischio di utilizzi strumentali

La circolare evidenzia il rischio di richieste strumentali dell’indennità post-sanatoriale, perché la durata media delle cure può superare di poco i 60 giorni richiesti per maturare il diritto. La prestazione è descritta come economicamente rilevante, compatibile con la retribuzione e conseguente automaticamente a una degenza o cura ambulatoriale non inferiore a 60 giorni.

Sono richiamati i seguenti dati economici e prestazionali:

• importo giornaliero indicato in L. 27.340, con rivalutazioni collegate al trattamento minimo delle pensioni;
• spettanza per un biennio;
• importo complessivo di L. 20.000.000 agli attuali valori indicati nella circolare;
• importo dimezzato per i familiari dell’assicurato;
• assegno di cura o di sostentamento successivo all’indennità post-sanatoriale;
• assegno natalizio pari alla prestazione giornaliera moltiplicata per 30, se assistiti nel mese di dicembre.

Le strutture periferiche devono quindi insistere presso strutture sanitarie e assessorati affinché la degenza sia limitata ai tempi strettamente necessari alla guarigione o stabilizzazione della malattia.

Decorrenza del periodo utile per l’indennità post-sanatoriale

La delibera n. 155 del 25 luglio 1980 viene richiamata per stabilire la data di decorrenza del periodo di 60 giorni di inattività lavorativa utile per l’indennità post-sanatoriale nei casi di cura ambulatoriale come prima prestazione:

• se la cura avviene presso struttura pubblica o privata, decorre dall’inizio effettivo della cura, anche se anteriore alla domanda e all’autorizzazione INPS;
• nei casi eccezionali di cura presso medici privati o al domicilio, decorre dall’inizio della cura, purché sia comprovata l’impossibilità di raggiungere l’ambulatorio o di lasciare l’abitazione, secondo le circolari richiamate.

Se manca la certificazione necessaria per l’indennità di malattia comune, la decorrenza della prestazione tubercolare non può che essere quella della domanda o, se anteriore, della ricezione della certificazione sanitaria di cura.

Deleghe alla riscossione, assegno di invalidità e altre prestazioni incompatibili

Per prevenire riscossioni da parte di delegati dopo il decesso del titolare, le sedi devono controllare annualmente l’esistenza in vita dei beneficiari. Devono anche pubblicizzare modalità e scadenze dell’operazione e verificare la regolarità di eventuali pluralità di deleghe alla riscossione.

Se emergono sospetti di irregolarità, la situazione può essere segnalata all’autorità giudiziaria.

Per gli assistiti titolari di assegno di invalidità, occorre verificare se il pensionamento sia connesso a infermità tubercolare e, in caso positivo, sottoporre l’interessato a revisione medica. Inoltre, prima di erogare prestazioni antitubercolari, devono essere acquisite notizie su eventuali altri trattamenti economici incompatibili, tramite procedure automatizzate o sistemi alternativi che garantiscano comunque immediatezza nell’erogazione.

Periodicità delle domande e monitoraggio delle pratiche

La circolare evidenzia che alcuni assistiti presentano domande ripetute in prossimità della cessazione delle precedenti prestazioni. In tali casi va verificato se si tratti davvero di un nuovo evento morboso tubercolare.

Il dirigente del Gabinetto diagnostico, con la collaborazione del medico addetto alle pratiche tbc, deve monitorare costantemente:

• l’andamento delle domande;
• l’indice di accoglimento;
• le cause di eventuali incrementi;
• la distribuzione dei ricoveri e delle cure ambulatoriali per struttura sanitaria.

Il monitoraggio serve a distinguere un effettivo aumento patologico da fenomeni anomali o dubbi, anche attraverso confronti con le sedi del distretto e riunioni periodiche con i dirigenti delle UU.SS.LL.

Contenzioso giudiziario e consulenza tecnica

Nei ricorsi contro i provvedimenti di reiezione per motivi sanitari, l’ufficio legale deve ricevere nel più breve tempo possibile tutti gli elementi amministrativi e medico-legali, con una relazione medica basata sulla visita e sugli eventuali accertamenti specialistici.

Se viene nominato un consulente d’ufficio, l’Istituto deve nominare un consulente di parte e garantirne la partecipazione alle operazioni peritali. Il gabinetto diagnostico deve poi trasmettere all’ufficio legale la propria perizia di parte. La circolare insiste sul fatto che questi adempimenti sono indispensabili per la tutela dell’Istituto in giudizio.

Denunce all’autorità giudiziaria e segnalazioni alle strutture sanitarie

Quando siano accertati comportamenti illegittimi, devono essere presentate denunce circostanziate all’autorità giudiziaria secondo i criteri della circolare n. 114 del 17 maggio 1990. Inoltre, con raccomandata A.R., deve essere informata la U.S.L. competente e la competente amministrazione, anche per valutare eventuali prestazioni economiche erogate in parallelo ai sensi dell’art. 5 della legge n. 88/1987.

Revisione amministrativa e sanitaria dei casi in corso

Tutti i casi di assistenza in corso devono essere sottoposti a revisione amministrativa e sanitaria. Sul piano amministrativo, la revisione comprende:

• stampa dell’elenco completo dei percettori;
• integrazione dei dati anagrafici mancanti;
• controllo della sequenza delle prestazioni;
• verifica della periodicità delle domande;
• esame delle pratiche con anomalie;
• eventuale accertamento del rapporto di lavoro e della posizione assicurativa.

Sul piano sanitario, la revisione medico-legale è affidata al dirigente del Gabinetto diagnostico, che può disporre ulteriori accertamenti e deve curare anche un’attività informativa verso i sanitari delle strutture distaccate, per evitare il ripetersi delle irregolarità riscontrate.

Note finali richiamate dalla circolare

La circolare ricorda infine che, in caso di mancanza del requisito contributivo, il settore amministrativo deve comunicare subito l’esito negativo all’interessato e alla U.S.L. competente, anche ai fini dell’eventuale applicazione dell’art. 5 della legge 4 marzo 1987, n. 88, che consente ai cittadini colpiti da tubercolosi, non assicurati o non assistibili per carenza contributiva e con reddito inferiore al minimo imponibile IRPEF, di ottenere dal S.S.N. le stesse prestazioni economiche dell’INPS nella medesima misura.

La documentazione allegata richiama inoltre il chiarimento secondo cui, nell’ambito dell’assicurazione contro la tubercolosi, il rischio tutelato è riconoscibile solo in presenza di Mycobacterium tuberculosis, da solo o associato, e non per patologie affini sostenute da micobatteri atipici (M.O.T.T.).