L.R. Toscana 84/2015

Riordino del sistema sanitario regionale toscano

La legge ridisegna l’assetto istituzionale e organizzativo del servizio sanitario della Regione Toscana, modificando in modo esteso la l.r. 40/2005. Interviene sulla programmazione di area vasta, sulle articolazioni territoriali, sulla governance ospedaliera e sulle strutture di supporto, con specifiche disposizioni transitorie per l’avvio delle nuove aziende USL dal 1° gennaio 2016.

Definizioni e principi generali

Vengono aggiornate le definizioni fondamentali del sistema sanitario regionale, introducendo il concetto di area vasta come ambito della programmazione strategica regionale integrata tra azienda USL e azienda ospedaliero-universitaria, e quello di rete pediatrica regionale. Si precisa la nozione di unità operativa semplice dipartimentale e si rafforza il riferimento alle articolazioni organizzative multidisciplinari e multi professionali per i percorsi clinici.

Tra i principi del servizio sanitario regionale si inserisce l’attenzione alle zone disagiate, montane, insulari e di confine, valorizzandone identità territoriale ed esperienze ospedaliere maturate. Nei percorsi assistenziali è inoltre riconosciuta la possibilità di erogare prestazioni di medicina complementare e integrata, se valutate di comprovata efficacia e nel rispetto della programmazione regionale.

Programmazione regionale, di area vasta e locale

La programmazione del sistema è strutturata su più livelli: atti di programmazione di area vasta, atti relativi alla rete pediatrica regionale, atto regionale annuale di linee di programmazione e obiettivi, e sistema annuale di budget aziendale coerente con tali obiettivi.

Il piano di area vasta diventa lo strumento centrale di armonizzazione della programmazione dell’azienda USL e dell’azienda ospedaliero-universitaria. La Regione ne garantisce e sovraintende l’attuazione attraverso i piani di area vasta, con il concorso di aziende e altri enti del servizio sanitario regionale. Il piano è coerente con il piano sanitario e sociale integrato regionale, ha durata analoga al relativo ciclo di programmazione ed è aggiornato annualmente.

A livello zonale, il piano integrato di salute (PIS) viene confermato come strumento di programmazione integrata delle politiche sanitarie e sociali. Esso definisce obiettivi di salute e benessere, azioni contro le disuguaglianze, rete dei servizi, priorità di allocazione delle risorse regionali e comunali, fabbisogno di strutture residenziali e semiresidenziali, integrazione tra cure primarie e specialistica, e criteri di valutazione dei risultati. Il PIS ha durata analoga al ciclo regionale di programmazione ed è aggiornato annualmente nella parte operativa.

Il piano attuativo locale, invece, ha durata quinquennale, recepisce i PIS e programma le attività sanitarie territoriali e socio-sanitarie delle aziende USL nei limiti delle risorse disponibili.

Aree vaste e loro governance

Sono individuate tre aree vaste: Toscana centro, Toscana nord-ovest e Toscana sud-est. A ciascuna corrispondono specifiche aziende USL e aziende ospedaliero-universitarie di riferimento. L’AOU Meyer partecipa alla programmazione delle tre aree vaste per le competenze di sua pertinenza; la Fondazione Toscana Gabriele Monasterio e l’ISPO partecipano, per quanto di competenza, alla programmazione secondo le regole previste.

Per ciascuna area vasta è nominato un direttore per la programmazione di area vasta, scelto dal Presidente della Giunta regionale tra i soggetti in possesso dei requisiti previsti dalla disciplina statale. L’incarico è regolato da contratto di diritto privato, dura da tre a cinque anni, è esclusivo e ha trattamento economico pari a quello del direttore della direzione regionale competente in materia di diritto alla salute.

Il direttore per la programmazione di area vasta:

• predispone la proposta di piano di area vasta in attuazione del piano sanitario e sociale integrato regionale;
• individua il fabbisogno formativo e di sviluppo delle competenze;
• monitora e controlla le iniziative delle aziende sanitarie;
• redige la relazione annuale sullo stato di attuazione dei piani di area vasta;
• trasmette alla Giunta regionale intese e accordi in materia di organizzazione integrata dei servizi e mobilità sanitaria.

È previsto un unico nucleo tecnico di supporto e un comitato operativo presso la direzione regionale competente, composto dai direttori generali delle aziende sanitarie e dal direttore generale di ESTAR. Inoltre è istituito un comitato regionale di coordinamento delle programmazioni di area vasta, presieduto dal direttore regionale competente.

Dipartimenti interaziendali e organi di coordinamento

La legge qualifica i dipartimenti interaziendali di area vasta come strumento organizzativo di riferimento per il coordinamento della programmazione in area vasta. Essi formulano proposte per l’omogeneità territoriale dei servizi, i percorsi diagnostico-terapeutici assistenziali, la qualità e appropriatezza delle cure, contribuiscono al fabbisogno formativo e forniscono supporto al monitoraggio delle iniziative delle aziende.

La loro assemblea è composta dai referenti professionali delle unità operative coinvolte, dai referenti dei dipartimenti delle professioni e della medicina generale, e dai responsabili della specialistica convenzionata, ed è coordinata dal direttore per la programmazione di area vasta.

Conferenze dei sindaci e integrazione socio-sanitaria

La conferenza regionale dei sindaci sostituisce il precedente riferimento alla conferenza regionale delle società della salute. A livello aziendale, la conferenza aziendale dei sindaci è composta dai presidenti delle conferenze zonali integrate e dai presidenti delle società della salute, con partecipazione senza voto dei direttori generali, del direttore per la programmazione di area vasta e del Rettore dell’università di riferimento.

Le sue funzioni comprendono indirizzo, verifica e valutazione, nonché:

• indirizzo per il piano attuativo locale;
• approvazione del piano attuativo locale;
• valutazioni sulla nomina del direttore generale;
• esame degli atti di bilancio dell’azienda USL;
• proposta di revoca del direttore generale in caso di manifesta inattuazione dei piani attuativi locali;
• concorso alla formazione del piano di area vasta, con espressione dell’intesa;
• parere obbligatorio sul piano attuativo delle aziende ospedaliero-universitarie.

La conferenza zonale integrata è la conferenza zonale dei sindaci integrata con il direttore generale dell’azienda USL o suo delegato. Ha competenze di indirizzo degli obiettivi sanitari, socio-sanitari e sociali integrati di livello locale, approva il PIS, esprime l’intesa per la nomina del responsabile di zona e del coordinatore sociale di zona, coordina la programmazione operativa zonale e approva la convenzione per l’esercizio delle funzioni di integrazione socio-sanitaria.

Zone-distretto, direzione di zona e strutture di supporto

La zona-distretto è definita come ambito territoriale ottimale per la valutazione dei bisogni sanitari e sociali e per l’organizzazione dei servizi delle reti territoriali. Le zone-distretto sono individuate con deliberazione del Consiglio regionale, su proposta della Giunta, previo parere della conferenza regionale dei sindaci, tenendo conto delle zone disagiate, montane, di confine e insulari.

Il direttore di zona è nominato dal direttore generale dell’azienda USL a seguito di avviso pubblico, previa intesa con la conferenza zonale integrata. Ha durata da tre a cinque anni, rinnovabile, ma non può essere nominato per più di tre mandati consecutivi nella stessa zona né superare complessivamente dieci anni di incarico. Il trattamento economico è pari al 70 per cento di quello del direttore generale dell’USL.

Il direttore di zona:

• mantiene i rapporti con enti locali e realizza le attività della programmazione sanitaria e socio-sanitaria;
• coordina il supporto tecnico-amministrativo;
• gestisce il budget di zona;
• si raccorda con il direttore del presidio ospedaliero di zona per la continuità ospedale-territorio;
• svolge monitoraggio, valutazione e controllo dei servizi territoriali;
• promuove la partecipazione dei cittadini.

È previsto un comitato di coordinamento con componenti professionali e sociali, oltre a un ufficio di direzione zonale e a un ufficio di piano costituito da personale di comuni e azienda USL. Nelle zone con società della salute, le funzioni di direttore di zona sono delegate al direttore della società della salute.

Dipartimenti aziendali, medicina generale e professioni

Nelle aziende USL i dipartimenti diventano lo strumento ordinario di gestione. Sono previsti dipartimenti ospedalieri, territoriali, della medicina generale e dei dipartimenti delle professioni, articolati in infermieristiche e ostetriche, tecnico-sanitarie/riabilitazione/prevenzione, e servizio sociale.

Il dipartimento della medicina generale è composto dai coordinatori delle AFT e partecipa alla programmazione aziendale e alla definizione dei percorsi di cura territoriali e della continuità ospedale-territorio. I dipartimenti delle professioni hanno funzioni programmatorie e gestionali e promuovono integrazione, autonomia professionale, valorizzazione delle competenze e relazioni interdipartimentali. Il dipartimento del servizio sociale è diretto dal direttore dei servizi sociali.

Riorganizzazione ospedaliera e rete pediatrica

La disciplina degli ospedali è rafforzata in chiave di rete, multidisciplinarietà e continuità con il territorio. Gli ospedali dello stesso ambito zonale sono accorpati nel presidio ospedaliero di zona, che coordina le prestazioni specialistiche di ricovero e ambulatoriali. Sono previste aree organizzative di presidio con utilizzo condiviso di spazi, tecnologie e posti letto, protocolli assistenziali e di cura, controllo dell’attività svolta nel presidio e possibilità di riorganizzazione in rete multizonale.

È istituita la figura del direttore di rete ospedaliera, nominato dal direttore generale su proposta del direttore sanitario, con funzioni di presidio del funzionamento degli ospedali, raccordo con la direzione sanitaria, supporto alla programmazione della rete ospedaliera e promozione dell’integrazione organizzativa e interdisciplinare.

La rete pediatrica regionale riceve una disciplina specifica. L’azienda ospedaliero-universitaria Meyer coordina, d’intesa con i direttori per la programmazione di area vasta e i direttori generali delle aziende sanitarie, la riorganizzazione e il coordinamento operativo della rete pediatrica, definendo percorsi omogenei, continuità assistenziale, presa in carico della cronicità pediatrica, ruoli dei soggetti della rete e sviluppo formativo. Nei pronto soccorso con oltre 2.500 accessi pediatrici annui devono essere assicurate continuità assistenziale, percorsi dedicati, spazi adeguati e cure tempestive. Per la grave cronicità pediatrica si prevedono percorsi di presa in carico integrata multidisciplinare e protocolli condivisi su scala regionale.

Governance aziendale, direttore generale e collegio di direzione

Tra gli organi delle aziende sanitarie viene inserito il collegio di direzione, organismo di supporto alla programmazione e valutazione tecnico-sanitaria, al governo clinico, alla formazione, alla ricerca, all’innovazione e all’attività libero-professionale intramuraria. La composizione varia a seconda del tipo di azienda, includendo direttore sanitario, vice presidenti del consiglio dei sanitari, direttori di dipartimento, direttori delle professioni sanitarie, medici di medicina generale, pediatra di libera scelta e, nelle USL, anche coordinatori di zona e direttori dei presidi ospedalieri.

Si amplia anche la sfera di competenza del direttore generale, che esercita i poteri di gestione complessiva e provvede alla nomina, sospensione e decadenza delle figure apicali sanitarie e sociali, nonché ai provvedimenti sul patrimonio immobiliare. La conferenza aziendale dei sindaci può chiedere la revoca del direttore generale in caso di manifesta inattuazione dei piani attuativi locali.

Il consiglio dei sanitari è ridefinito nella composizione e nelle prerogative; vengono abrogati alcuni precedenti articoli e aggiornate le regole per la vicepresidenza. Il collegio sindacale è semplificato nella disciplina di nomina, con designazione di un membro da parte del Presidente della Giunta regionale per le USL, previa deliberazione del Consiglio regionale.

Governo clinico, tecnologia, qualità e ricerca

Le strutture regionali di governo clinico vengono ampliate e riorganizzate. Sono richiamati il Centro regionale per la gestione del rischio clinico e la sicurezza del paziente, il Centro regionale di riferimento per le criticità relazionali, il Centro regionale di riferimento per la verifica esterna di qualità e il Centro di coordinamento regionale per la salute e la medicina di genere.

La Commissione di valutazione delle tecnologie e degli investimenti sanitari è istituita presso la direzione regionale competente per valutare efficacia, appropriatezza, efficienza e benefici clinico-organizzativi delle tecnologie. La Giunta ne definisce il funzionamento, le indennità e il possibile ricorso a esperti interni al SSR, al Consiglio sanitario regionale, alla Commissione terapeutica regionale e agli organismi di governo clinico.

Sul piano della ricerca e innovazione, la legge valorizza l’innovazione farmacologica, tecnologica e organizzativa, nonché l’innovazione gestionale orientata al miglioramento del rapporto tra esiti e costo delle cure.

Formazione sanitaria e rete formativa

La rete formativa del servizio sanitario regionale viene estesa anche alla componente territoriale e alle altre strutture che svolgono attività formativa di livello regionale. La Giunta promuove l’accreditamento delle agenzie formative e un’anagrafe formativa regionale coordinata con quella nazionale, anche tramite convenzioni sperimentali con ordini, collegi e soggetti che gestiscono l’anagrafe nazionale.

È rafforzato anche l’Osservatorio sulla qualità della formazione sanitaria, cui spettano audit nel sistema di accreditamento e valutazione della qualità della formazione erogata.

Prestazioni, accesso, trasparenza e fascicolo sanitario elettronico

La disciplina delle prestazioni viene adeguata ai principi di trasparenza e circolarità dell’informazione. I sistemi di prenotazione devono essere uniformi a livello regionale, per garantire accesso alla prestazione in funzione del tempo e del territorio e per assicurare immediatezza nell’aggiornamento delle disponibilità.

Per gli stranieri e i cittadini italiani non residenti in Toscana, salvo minorenni e donne incinte, l’accesso alle prestazioni è subordinato alla regolarità del pagamento dei ticket, anche per prestazioni pregresse. Le aziende sanitarie devono inoltre attivare, anche in via sperimentale, almeno un presidio per provincia aperto oltre l’orario ordinario almeno una sera a settimana e due domeniche al mese per alcuni servizi diagnostico-specialistici.

Il fascicolo sanitario elettronico è ridefinito come insieme dei dati e documenti digitali sanitari e socio-sanitari dell’assistito. È istituito per prevenzione, diagnosi, cura, riabilitazione, studio e ricerca, programmazione e valutazione dell’assistenza. Il consenso è libero e informato; l’attivazione non incide sul diritto alle prestazioni. Viene istituito anche il dossier farmaceutico come parte del FSE. La Giunta regionale individua i dati integrativi e le misure tecniche, nel rispetto della normativa sulla privacy e del d.p.c.m. 178/2015.

Emergenza-urgenza e trasporto sanitario

Il sistema dell’emergenza-urgenza viene coordinato con i piani aziendali e territoriali. La programmazione deve garantire soccorso territoriale, pronto soccorso, osservazione, medicina e chirurgia di accettazione e d’urgenza, oltre al trasporto tra ospedali nelle patologie tempo-dipendenti e nei traumi.

Sono istituiti o rafforzati la conferenza regionale permanente e i comitati di coordinamento per il trasporto sanitario di emergenza-urgenza, con composizione aggiornata includendo i direttori per la programmazione di area vasta e un numero più ampio di rappresentanti degli organismi del settore.

Società della salute e organizzazione territoriale

La disciplina delle società della salute è aggiornata, con nuove regole sull’incarico del direttore della società della salute: requisiti analoghi a quelli del direttore di zona, durata da tre a cinque anni rinnovabile, limite di tre mandati consecutivi e durata complessiva massima di dieci anni. Il trattamento economico è pari al 70 per cento di quello del direttore generale delle USL.

Le società della salute devono prioritariamente avvalersi delle risorse umane e strumentali degli enti consorziati per evitare duplicazioni e conseguire risparmio ed economicità.

Disposizioni transitorie, avvio delle nuove USL e decorrenze

Le aziende USL di nuova istituzione operano dal 1° gennaio 2016; le precedenti USL sono soppresse dal 31 dicembre 2015. Le nuove aziende subentrano in tutti i rapporti giuridici, attivi e passivi, e nei rapporti di lavoro delle aziende soppresse.

I direttori generali delle nuove aziende, entro il 29 febbraio 2016, devono completare la ricognizione di patrimonio, rapporti giuridici e rapporti di lavoro, con attestazione dei collegi sindacali e successiva approvazione con deliberazione di Giunta regionale. Le nuove aziende devono adottare statuto e regolamenti interni entro il 30 giugno 2016.

Fino all’adozione dei nuovi assetti organizzativi, continuano a operare le strutture preesistenti; sono previste regole transitorie per servizi di cassa, formazione ECM, servizio civile, repertorio organizzativo, soglie per strutture professionali e graduatorie di medicina generale, pediatria, continuità assistenziale ed emergenza.

I commissari delle aziende USL e di area vasta della legge regionale 28/2015 assumono temporaneamente le funzioni di direttori generali e di direttori per la programmazione di area vasta fino alla nomina definitiva e comunque non oltre il 29 febbraio 2016. I collegi sindacali delle aziende soppresse restano operativi fino al 30 giugno 2016 per gli adempimenti connessi alla ricognizione e per gli esercizi anteriori al 31 dicembre 2015.

La Giunta regionale deve inoltre presentare nel 2016 ulteriori proposte di riordino: delle zone-distretto, delle funzioni di governo clinico e supporto tecnico-scientifico, dell’ISPO e dell’ITT, nonché della valorizzazione in rete degli altri enti e istituti del SSR.

Abrogazioni e depotenziamento dell’assetto precedente

La legge abroga o supera varie disposizioni precedenti della l.r. 40/2005, tra cui l’articolo 11 bis, l’articolo 48, l’articolo 49, l’articolo 70 e la precedente legge regionale 28/2015, che viene abrogata dal 31 dicembre 2015. Molte norme transitorie sono però limitate al periodo di avvio del nuovo assetto organizzativo.

Efficacia temporale e attualità

La legge è entrata in vigore il giorno della sua pubblicazione sul Bollettino ufficiale della Regione Toscana. Pur contenendo molti profili ancora utili come testo di base della disciplina sanitaria toscana, le parti strettamente transitorie relative alla soppressione e istituzione delle USL, alla ricognizione patrimoniale, all’avvio delle nuove strutture e ai termini del 2016 risultano oggi storicamente esaurite.