R.R. Puglia 6/2019

Assistenza residenziale extraospedaliera ad elevato impegno sanitario – RSA R1

Il regolamento disciplina, per la Regione Puglia, la Residenza Sanitaria Assistenziale R1, ossia una forma di assistenza residenziale extraospedaliera rivolta a pazienti stabilizzati ma con elevato bisogno sanitario, assistenziale e riabilitativo. La disciplina individua finalità, criteri di accesso, durata della degenza, requisiti delle strutture e dell’organizzazione interna.

Finalità e destinatari dell’assistenza

La RSA R1 eroga prestazioni intensive di cura e di mantenimento funzionale a favore di persone con patologie non acute, ma caratterizzate da alta complessità clinica, instabilità clinica controllata, sintomi difficili da gestire, necessità di supporto alle funzioni vitali o gravissima disabilità, in presenza di continuità assistenziale con pronta disponibilità medica e presenza infermieristica sulle 24 ore.

La struttura è destinata in particolare a:

• persone con SLA o altre sindromi neurodegenerative in fase avanzata;
• pazienti con patologie croniche che richiedono assistenza respiratoria;
• soggetti portatori di tracheostomia;
• pazienti con nutrizione artificiale enterale o parenterale;
• pazienti allettati e totalmente dipendenti per alimentazione, sfinteri e igiene personale, in fase di stabilizzazione clinica;
• persone che abbiano concluso i necessari protocolli riabilitativi precedenti ma non possano essere assistite a domicilio per problemi sociali o tecnico-organizzativi.

Le prestazioni comprendono interventi medici, psicologici, riabilitativi, infermieristici e tutelari, oltre ad accertamenti diagnostici, assistenza farmaceutica, dispositivi per nutrizione artificiale, dispositivi medici monouso e assistenza protesica.

Articolazione del servizio e modello assistenziale

La RSA R1 è articolata in nuclei da 20 posti e si colloca prioritariamente all’interno dei Presidi Territoriali di Assistenza pubblici. L’assistenza si fonda su:

• nursing con fisioterapia di mantenimento e prevenzione delle complicanze;
• sorveglianza medica continua e commisurata allo stato del singolo paziente;
• coinvolgimento programmato dei familiari nelle attività utili a stimolare la reazione del paziente e a sostenerne relazione e comunicazione.

Accesso al nucleo RSA R1

L’accesso avviene solo con preventiva autorizzazione dell’UVM del Distretto socio-sanitario di residenza del paziente, previa predisposizione del PAI e su specifica prescrizione/proposta dei soggetti indicati dal regolamento. Le fonti di proposta ammesse sono:

• medico dell’unità operativa ospedaliera per acuti;
• medico dell’unità operativa di riabilitazione o lungodegenza;
• unità operativa del Dipartimento di Medicina Fisica e Riabilitazione della ASL di residenza del paziente, per trasferimenti dai presidi di riabilitazione territoriale;
• MMG, per trasferimento da strutture di post-acuzie o dagli ospedali di comunità.

La prescrizione deve attestare espressamente che il paziente, in condizioni cliniche stabilizzate, necessita di trattamento assistenziale intensivo in RSA R1 per un determinato numero di mesi, con elevato impegno infermieristico sulle 24 ore e impossibilità di accesso a setting minori o domiciliari. La valutazione del rischio di instabilità spetta al prescrittore, che deve compilare la scheda di presentazione del paziente con NEWS e CIRS, sulla base di dati rilevati entro le 48 ore precedenti la richiesta.

Criteri clinici di ammissione e limiti

L’accesso è ammesso solo se sussistono entrambe le condizioni:

• bisogno assistenziale intensivo di cura e mantenimento funzionale;
• condizioni cliniche stabilizzate.

È escluso l’accesso per pazienti che, pur necessitando del medesimo setting, siano ancora in potenziale alto rischio di instabilità clinica.

Durata del trattamento, proroghe e trasferimenti successivi

La permanenza in RSA R1 può durare al massimo 12 mesi, salvo proroga autorizzata dall’UVM secondo le modalità previste. Alla scadenza, in mancanza di proroga e se permane il bisogno assistenziale, il paziente deve essere trasferito in un setting appropriato, preferibilmente domiciliare.

La richiesta di proroga deve essere inoltrata dalla struttura almeno 20 giorni lavorativi prima della scadenza all’UVM competente, all’Area socio-sanitaria della ASL dove insiste la struttura e, per conoscenza, all’Area socio-sanitaria della ASL di residenza del paziente. Decorso inutilmente tale termine, la proroga si intende tacitamente accordata. In caso di esito negativo della richiesta si attiva la medesima procedura di comunicazione.

Presa in carico, monitoraggio e verifiche

La presa in carico del paziente deve essere comunicata dalla struttura entro 5 giorni lavorativi all’Area socio-sanitaria della ASL competente e, per conoscenza, all’Area socio-sanitaria della ASL di residenza del paziente, che informa il Distretto socio-sanitario di residenza. Rimane fermo il potere di verifica dell’UVARP sull’appropriatezza dei trattamenti, sia in ingresso sia in proroga.

Requisiti strutturali generali

La struttura deve rispettare la normativa vigente in materia di:

• protezione antisismica;
• protezione antincendio;
• protezione acustica;
• sicurezza elettrica e continuità elettrica;
• sicurezza antinfortunistica;
• igiene dei luoghi di lavoro;
• protezione dalle radiazioni ionizzanti;
• eliminazione delle barriere architettoniche;
• smaltimento dei rifiuti;
• condizioni microclimatiche;
• impianti di distribuzione dei gas;
• materiali esplodenti.

Tali requisiti vanno verificati tenendo conto delle eventuali deroghe previste dalla normativa, inclusa quella sulle barriere architettoniche per edifici anteriori alla legge n. 13 del 1989, nonché dei piani di adeguamento delle Aziende sanitarie locali.

Requisiti minimi strutturali specifici

Gli standard dimensionali minimi prevedono:

• superficie totale utile funzionale pari ad almeno 40 mq per ospite;
• camere da almeno 12 mq per una persona e 18 mq per due persone, escluso il bagno;
• possibilità di riduzione fino al 20% per strutture preesistenti o ristrutturazioni, salvo il rispetto delle dimensioni minime delle camere.

Le camere e gli spazi di degenza devono garantire accessibilità, movimentazione di carrozzine e barelle, manovrabilità dei sollevatori, privacy, accesso di due operatori per lato al posto letto e presenza di bagno attrezzato per la non autosufficienza. Devono inoltre essere assicurati pavimenti antisdrucciolo, assenza di dislivelli nelle aree dei degenti, corridoi adeguati al transito e all’esodo, percorsi esterni sicuri e porte con apertura e dimensioni idonee al passaggio di letti e ausili.

La struttura deve disporre di aree dedicate a:

• area abitativa;
• servizi di nucleo;
• area per valutazione e terapie;
• area della socializzazione;
• servizi richiesti dall’utenza;
• aree generali e di supporto.

Sono richiesti, tra gli altri, locali soggiorno, sala da pranzo, angolo cottura, depositi per attrezzature e materiale sporco/pulito, locali per il personale, bagno assistito, palestra, ambulatorio, sala medicazione, locali per le diverse attività riabilitative, spazi per attività educative e ricreative, locali religiosi, servizi igienici per visitatori, cucina, lavanderia, magazzini, spogliatoi, camera mortuaria con sala dolenti. Per le strutture su più piani sono previsti montalettighe e ascensore. L’area verde è obbligatoria per le nuove realizzazioni.

Requisiti minimi tecnologici

Tutti gli ambienti devono essere dotati di riscaldamento e condizionamento. Deve inoltre essere presente un carrello per emergenze/urgenze con defibrillatore, saturimetro, presidi per assistenza respiratoria, sfigmomanometro, fonendoscopio, laccio emostatico, siringhe, materiale per medicazione e farmaci di pronto intervento.

La dotazione tecnologica minima include, tra l’altro:

• almeno due posti letto con monitoraggio delle funzioni vitali ed eventuale ventilazione meccanica;
• letti elettrici articolati con sponde e ruote;
• materassi e cuscini antidecubito;
• sistemi di chiamata/allarme anche per tetraplegici;
• sollevatori elettrici, compreso sollevatore per obesi;
• seggioloni polifunzionali, carrozzine e sistema pesapersone per disabili;
• apparecchiature per tosse assistita, aerosolterapia, broncoaspirazione portatile, spirometria, emogasanalisi, bladder scanner;
• poltroncine doccia;
• strumenti per valutazioni neurofisiopatologiche, urodinamiche e monitoraggio pressorio;
• attrezzature per riabilitazione motoria, cognitiva, occupazionale e ricreativa.

Requisiti organizzativi e responsabilità sanitarie

Il responsabile sanitario deve essere un medico in possesso dei requisiti previsti dalla legge regionale n. 9 del 2017, con presenza garantita per almeno 12 ore settimanali. In caso di assenza temporanea, le funzioni sono svolte da altro medico con gli stessi requisiti.

Il responsabile sanitario:

• formula e applica il regolamento interno;
• risponde dell’idoneità di personale, attrezzature e impianti;
• vigila sul rispetto delle norme igienico-sanitarie, sulla sicurezza e sulla corretta applicazione delle metodologie;
• controlla la gestione dei farmaci e le incompatibilità del personale;
• garantisce la presenza del personale;
• assicura il rispetto del PAI di ciascun paziente;
• cura la tenuta, l’aggiornamento e l’archiviazione delle cartelle cliniche;
• sovrintende all’aggiornamento tecnologico e formativo;
• rilascia certificazioni agli aventi diritto.

È richiesta la presenza di un medico abilitato BLSD e ILS per la guardia medica notturna e festiva.

Personale, rapporti di lavoro e dotazione organica

Il personale deve possedere le qualificazioni professionali richieste per gli operatori del SSN o, comunque, titoli idonei all’accesso ai ruoli sanitari. Il personale deve essere garantito numericamente in equivalenti a tempo pieno secondo la normativa nazionale e regionale vigente e deve avere rapporto di lavoro subordinato alle dirette dipendenze del titolare della struttura.

Il ricorso a contratti a tempo determinato è ammesso entro il limite massimo del 20% del personale in organico, ferma restando la possibilità di utilizzarli per sostituzioni in caso di maternità, aspettativa o malattia. Le assenze con diritto alla conservazione del posto impongono la sostituzione con personale di pari profilo.

La struttura deve trasmettere alla Sezione regionale competente l’elenco della dotazione organica con nominativi, qualifiche, titoli di studio, date di assunzione, tipologia contrattuale e debito orario.

Assistenza infermieristica, riabilitativa e documentazione clinica

Per ogni utente deve essere predisposto il Piano Assistenziale Individuale e compilata la cartella clinica, che deve contenere dati anagrafici, operatori di riferimento, diagnosi, valutazione sociale, PAI, schede infermieristiche, programmi assistenziali-riabilitativi, risultati delle valutazioni, verifiche e motivazione della chiusura del programma. Devono essere annotate anche le eventuali assenze dalla struttura e la relativa motivazione.

L’attività infermieristica comprende anche l’addestramento del paziente e dei caregiver su gestione di evacuazione, cateterismi intermittenti, alimentazione per os/SNG/PEG, prevenzione delle lesioni da pressione, aspirazione delle secrezioni, pulizia del cavo orale, gestione della cannula tracheostomica, movimentazione e igiene. Sono considerate attività assistenziali anche la prevenzione e l’individuazione del rischio mediante scale di valutazione specifiche, con relativa registrazione del tempo impiegato.

Le attività di fisioterapisti, logopedisti e terapisti occupazionali devono svolgersi con rapporto 1:1 e il tempo dedicato va documentato e controfirmato dal paziente, o dal direttore sanitario se impedito. Anche l’impegno di assistente sociale e psicologo deve essere documentato in cartella.

Prestazioni garantite agli ospiti

La struttura assicura:

• alloggio e vitto adeguati;
• tutela della dignità, della libertà personale, della riservatezza, dell’individualità e delle convinzioni religiose;
• continuità dei rapporti sociali;
• prestazioni infermieristiche e riabilitative;
• consulenza e controllo dietologico;
• aiuto personale e assistenza tutelare;
• prevenzione della sindrome da immobilizzazione;
• attività di animazione, occupazionali, ricreative e di raccordo con l’ambiente familiare e sociale;
• prestazioni di cura personale richieste dall’ospite e a suo carico;
• assistenza religiosa e spirituale, anche con diversi assistenti in base alla confessione.

Le prestazioni diagnostiche, di laboratorio, per immagini, farmaceutiche, protesiche, odontoiatriche e di dispositivi medici sono assicurate attraverso i servizi presenti nel PTA o, in mancanza, tramite altri servizi della ASL.

Carta dei servizi, informazione alla famiglia e gestione delle emergenze cliniche

La struttura deve redigere una carta dei servizi da consegnare agli ospiti e ai familiari all’ingresso, con indicazione di mission, personale, norme igienico-sanitarie, finalità e metodi assistenziali/riabilitativi, organizzazione della vita interna, modalità di accesso alle prestazioni SSR e procedure per reclami e suggerimenti.

Alla famiglia deve essere garantita adeguata informazione, partecipazione e specifica formazione prima del rientro del paziente nel proprio ambiente di vita. In caso di peggioramento clinico con necessità di ricovero per acuzie, è attivato il servizio territoriale di emergenza.

Debito informativo e sistemi di monitoraggio

Le strutture devono garantire un sistema di archiviazione delle cartelle cliniche che consenta rapido accesso ai dati e assolvere al debito informativo verso Regione, ASL e UVARP anche mediante adesione al Sistema Informativo per l’Assistenza Residenziale, secondo modalità e tempistiche definite a livello regionale.