L.R. Sicilia 30/1993

Programmazione sanitaria e riordino del servizio sanitario siciliano

La legge regionale siciliana recepisce il decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, con le modifiche regionali e nel rispetto dei principi della legge 23 dicembre 1978, n. 833. Organizza la programmazione sanitaria, le strutture territoriali e ospedaliere, le funzioni di prevenzione e i relativi strumenti di gestione e verifica.

Soggetti e programmazione

La Regione mantiene indirizzo, programmazione, verifica e controllo; concorrono alla programmazione le unità sanitarie locali (USL), le aziende ospedaliere e, per quanto di competenza, le università. Hanno funzioni consultive i policlinici universitari, le province regionali, le organizzazioni professionali e sindacali, le associazioni degli utenti e del volontariato e le altre forze sociali organizzate. USL, aziende ospedaliere e policlinici attuano gli indirizzi regionali; la Regione coordina gli enti e i servizi che incidono sulla salute.

Le USL possono gestire servizi socio-assistenziali per conto degli enti locali solo con oneri, compresi quelli per il personale, interamente a carico dell’ente committente, contabilità separata e previa effettiva acquisizione delle risorse finanziarie.

In attuazione del piano sanitario regionale, ciascuna USL e azienda ospedaliera predispone un piano annuale per settore, con indicatori di attività, efficienza e sottoutilizzo, costi per centro di costo, soddisfacimento dei livelli assistenziali, bisogni non soddisfatti, risorse necessarie e grado di conseguimento degli obiettivi. Il piano, nei limiti delle risorse previste nel progetto di bilancio regionale, va predisposto entro il 30 ottobre e sottoposto all’Assessore regionale per la sanità, che decide entro i successivi 30 giorni. Il bilancio preventivo economico è approvato dall’Assessore, previo parere dell’Assessore al bilancio, considerato favorevole se non reso entro 20 giorni.

Le aziende verificano semestralmente i risultati e inviano all’Assessorato, entro il 30 gennaio dell’anno successivo, una relazione annuale basata su indicatori di risultato. Entro il 30 aprile trasmettono il conto consuntivo dell’esercizio precedente e una relazione su spesa e obiettivi raggiunti. L’Assessore riferisce annualmente alla Giunta sui livelli assistenziali e sulle esigenze emerse; il Presidente della Regione presenta all’Assemblea regionale una relazione generale sulla gestione e sull’impiego degli stanziamenti in conto capitale e degli altri finanziamenti del piano triennale.

Assetto territoriale, USL e distretti

Il territorio è ripartito in quattro bacini infraregionali: Palermo-Trapani; Catania-Siracusa-Ragusa; Caltanissetta-Enna-Agrigento; Messina. La legge prevedeva nove USL, una per provincia regionale, con sede nel capoluogo. Il piano sanitario regionale individua i distretti all’interno di ciascuna USL, quali strutture tecnico-funzionali per prestazioni di primo livello e pronto intervento integrato.

La popolazione ordinaria di un distretto è, di norma, compresa tra 35.000 e 50.000 abitanti; nelle aree metropolitane di Palermo, Messina e Catania tra 100.000 e 200.000. In via transitoria, fino all’approvazione del piano e comunque non oltre un anno dall’entrata in vigore della legge, i distretti coincidevano con gli ambiti delle 62 USL preesistenti. Le USL potevano proporre aree sub-distrettuali, approvate con decreto assessoriale previo parere della competente commissione legislativa, indicando le risorse disponibili e considerando confini comunali, densità demografica e animale, caratteristiche topografiche e viarie, aree a rischio, flussi di popolazione e distribuzione degli impianti veterinari.

Le USL erogano assistenza tramite presidi ospedalieri e servizi extraospedalieri. Sono articolate in settori amministrativi (affari generali e legali, personale, economia e finanza, tecnico-patrimoniale, provveditorato ed economato) e sanitari (igiene e sanità pubblica; assistenza di base, specialistica e riabilitativa; farmaceutica; assistenza ospedaliera; salute mentale e tossicodipendenze; sanità veterinaria). Il direttore generale è coadiuvato dal direttore sanitario, dal direttore amministrativo, dal consiglio dei sanitari e, se previsto, dal coordinatore dei servizi sociali. I settori sono diretti da dirigenti di secondo livello con laurea pertinente; l’incarico dura tre anni ed è rinnovabile previa verifica dei risultati. I settori programmano annualmente gli interventi e la conferenza dei capi-settore verifica trimestralmente i risultati.

Il distretto assicura, tra l’altro, igiene ambientale e degli alimenti, vigilanza nei luoghi di lavoro, rilevazione delle malattie infettive, medicina generale e pediatrica ambulatoriale e domiciliare, assistenza infermieristica, specialistica e riabilitativa, tutela materno-infantile, salute mentale, assistenza a persone con disabilità e anziani, guardia medica e turistica, pronto intervento e trasporto infermi, distribuzione di farmaci e prodotti sanitari e servizi veterinari. Vi si svolgono anche prenotazione e accettazione programmata ed educazione sanitaria. Ove possibile, le attività sono concentrate nei presidi ospedalieri o poliambulatoriali esistenti; l’area sub-distrettuale è un modulo flessibile per avvicinare i servizi alla domanda.

Partecipazione, tutela degli utenti e controlli

Presso USL e aziende ospedaliere è istituito il consiglio dei sanitari, che esprime parere obbligatorio sulle attività tecnico-sanitarie, anche organizzative, e sugli investimenti correlati, nonché pareri sull’assistenza. Il parere si intende favorevole se non formulato entro 10 giorni. Composizione e modalità variano tra USL con presidi ospedalieri e aziende ospedaliere; un decreto assessoriale avrebbe dovuto disciplinarne elezione e funzionamento entro 90 giorni dall’entrata in vigore.

È previsto presso ogni USL e azienda ospedaliera un Ufficio di pubblica tutela degli utenti, alle dipendenze del direttore generale, per promuovere e verificare il miglioramento, l’accessibilità e l’accettabilità dei servizi, ricevere segnalazioni e attivare gli enti competenti, anche per la tutela giudiziaria di minori e incapaci. L’ufficio si avvale di personale aziendale e ha accesso agli atti necessari senza che possa essergli opposto il segreto d’ufficio. In ogni USL opera inoltre un comitato consultivo di partecipazione e vigilanza, con rappresentanti di utenti, volontariato, organizzazioni sindacali e sociali e operatori sanitari; dura tre anni e i componenti non ricevono compensi, salvo rimborso spese. Il direttore generale avvia il rinnovo nei tre mesi precedenti la scadenza; in caso di inerzia interviene l’Assessore entro i successivi 30 giorni. Il regolamento attuativo era previsto entro 180 giorni.

Se gli organi aziendali omettono un atto obbligatorio, l’Assessore, previa diffida e assegnazione di un termine, nomina un commissario ad acta. In mancanza del legale rappresentante può nominare un commissario straordinario per gli atti urgenti e indifferibili. La reiterata omissione può comportare la decadenza di diritto del direttore generale; la decadenza è inoltre prevista per il reiterato mancato riscontro, entro 30 giorni, alla richiesta di chiarimenti sugli atti soggetti al controllo, e può essere disposta per gravi motivi, violazioni di legge o dei principi di buon andamento e imparzialità o gravi disavanzi. La dichiarazione compete al Presidente della Regione secondo le procedure indicate dalla legge.

Gli atti aziendali sono pubblicati integralmente per 15 giorni consecutivi nell’albo, con responsabilità del direttore amministrativo. Gli atti sottoposti a controllo sono trasmessi all’Assessore entro 15 giorni dall’adozione; l’Assessore decide entro 40 giorni dal ricevimento. Il termine può essere interrotto una sola volta, se entro 20 giorni sono richiesti chiarimenti o integrazioni, richiesta che sospende l’efficacia dell’atto. Gli atti non soggetti a controllo preventivo diventano esecutivi dopo il decimo giorno di pubblicazione, salvo motivata dichiarazione di immediata esecutività per evidente pericolo o danno nel ritardo. Una copia è trasmessa contestualmente al collegio dei revisori e gli elenchi degli atti sono inviati mensilmente all’Assessorato.

Sistema informativo, formazione ed educazione alla salute

La Regione organizza il Sistema informativo sanitario su due livelli: regionale (SIR) e locale (SIL), con rilevazione, elaborazione e diffusione dei dati gestionali e sanitari, uniformità di procedure e trasmissione delle informazioni al livello nazionale. Il SIR coordina le unità locali, omogeneizza i dati e li trasmette alla direzione economico-finanziaria dell’Assessorato e all’Osservatorio epidemiologico regionale. Presso ciascuna USL e azienda ospedaliera è previsto un Ufficio del sistema informativo e statistico, dipendente dal direttore generale, incaricato di raccolta e valutazione dei dati, supporto alla programmazione e al controllo, analisi economico-finanziarie ed epidemiologiche e gestione del sistema informativo aziendale.

L’educazione alla salute è funzione multidisciplinare del sistema socio-sanitario. La legge prevede unità operative aziendali per l’educazione alla salute, comitati di coordinamento aziendali e distrettuali, collaborazioni stabili con le scuole e iniziative di prevenzione, campagne informative, produzione di materiali e formazione degli operatori.

Il piano sanitario regionale disciplina fabbisogni e formazione del personale infermieristico, tecnico e riabilitativo, requisiti minimi delle relative scuole, aggiornamento professionale e quote di specializzandi secondo le necessità del servizio regionale, con risorse a destinazione vincolata. È istituito a Caltanissetta il CEFPAS, ente pubblico dedicato alla formazione e all’aggiornamento socio-sanitario, alla ricerca, all’educazione sanitaria e alla collaborazione con università ed enti. Può svolgere attività a pagamento per altre regioni e paesi in via di sviluppo e stipulare convenzioni. I suoi organi sono direttore generale, consiglio di amministrazione, comitato scientifico e collegio dei revisori. Il personale è assunto con rapporto di diritto privato; le spese di esercizio sono finanziate con una quota del fondo sanitario regionale determinata triennalmente e gli interventi edilizi e tecnologici con apposito capitolo regionale.

Rete ospedaliera, assistenza ed emergenza

La rete comprende strutture a gestione diretta del servizio sanitario regionale, strutture in convenzione obbligatoria e strutture private convenzionate o non convenzionate. Queste ultime concorrono alla rete entro il limite massimo del 7% dei posti letto regionali; la collocazione di nuovi posti letto è orientata ai territori carenti e alle branche non adeguatamente erogate dalle strutture esistenti.

Il piano sanitario individua gli ospedali di rilievo nazionale, quelli di riferimento regionale per l’emergenza, i presidi di area e specializzati e gli ospedali di comunità. Gli ospedali di riferimento per l’emergenza sono classificati di secondo o terzo livello; per ciascun bacino infraregionale può essere individuato un solo presidio di terzo livello dotato di alta specialità per l’emergenza. L’ospedale di comunità serve un bacino non superiore a 120.000 abitanti e dispone di servizio di urgenza e posti letto di osservazione. I presidi ospedalieri delle USL sono finanziati su base budgetaria; le aziende ospedaliere hanno personalità giuridica e autonomia organizzativa, amministrativa, patrimoniale, contabile, gestionale e tecnica nei casi stabiliti dalla legge e dal piano.

Gli obiettivi di rete indicati comprendono una dotazione di posti letto per acuti di almeno 4,5 per mille a livello provinciale, 5-5,5 per mille a livello infraregionale e massimo 6 per mille nei bacini, includendo 0,5 per mille per riabilitazione e post-acuzie. Gli indici erano da conseguire entro il triennio successivo all’approvazione della legge; dal computo sono esclusi i posti del residuo manicomiale e quelli residenziali extraospedalieri delle RSA. Sono previsti riqualificazione o sostituzione dei presidi obsoleti, particolare attenzione agli ospedali sotto i 120 posti letto, integrazione della rete di emergenza, day hospital e attività ambulatoriale pari a regime al 10% della dotazione ordinaria regionale (escluse le terapie intensive), concentrazione delle funzioni in presidi da 300 a 800 posti letto e parametri tendenziali di utilizzazione delle unità operative almeno del 75% e degenza media di nove giorni.

Le funzioni ospedaliere sono organizzate per aree omogenee di ricovero e cura (terapia intensiva, chirurgica, medica, materno-infantile e riabilitativa) e per aree dei servizi (igienico-organizzativa, diagnostica e di laboratorio, terapeutica senza posti letto, compreso il poliambulatorio). I servizi diagnostico-terapeutici sono organizzati in dipartimenti, cui competono coordinamento dei flussi assistenziali, gestione delle risorse, definizione di protocolli e verifica dei programmi. Aziende ospedaliere e USL avrebbero dovuto deliberare la riorganizzazione dipartimentale entro 12 mesi dall’entrata in vigore. La legge fissa inoltre obiettivi organizzativi, fra cui uso comune delle risorse, migliore integrazione, tutela dei diritti dei malati e impiego delle grandi apparecchiature per almeno 12 ore al giorno e sei giorni alla settimana.

L’assistenza ospedaliera può essere resa in ricovero ordinario, urgente o programmato, day hospital, chirurgia a ciclo breve e spedalizzazione domiciliare. L’assistenza indiretta, anche in Italia o all’estero, richiede autorizzazione della USL ed è ammessa quando il servizio regionale non può assicurare la prestazione in tempi compatibili con la patologia. Il day hospital è programmato, dura meno di 12 ore, è rivolto a prestazioni multiprofessionali e può essere ripetuto; i posti sono computati come equivalenti a quelli ordinari. Gli indicatori previsti sono cinque giorni di attività settimanali, 270 giorni annui, rotazione di 1,5-2 pazienti per posto e utilizzazione del 90-100%. Entro 180 giorni dall’entrata in vigore le aziende avrebbero dovuto assegnare i posti day hospital alle divisioni; è vietato impiegarli per ricoveri ordinari e viceversa, salvo comprovata urgenza.

La rete regionale dell’emergenza è articolata nei quattro bacini, con centrali operative per ciascuno, numero unico 118 ed elisoccorso integrato; le centrali possono essere gestite anche mediante la Croce Rossa Italiana. I dipartimenti di terzo livello comprendono, oltre al pronto soccorso, radiologia, patologia clinica, anestesia e rianimazione, neurochirurgia, cardiologia, unità coronarica, chirurgia d’urgenza o generale, ortopedia e traumatologia, immunoematologia e trasfusionale, ostetricia e ginecologia. Quelli di secondo livello includono pronto soccorso, radiologia, patologia clinica o immunoematologia e trasfusionale, anestesia e rianimazione, unità coronarica, chirurgia d’urgenza o generale e ostetricia e ginecologia. I servizi di urgenza di primo livello comprendono pronto soccorso, anestesia e rianimazione, medicina generale, chirurgia generale e ostetricia e ginecologia.

Assistenza specialistica, riabilitazione e strutture private

L’assistenza specialistica, diagnostica, di laboratorio e riabilitativa è erogata secondo il decreto legislativo n. 502 del 1992. Il piano sanitario definisce tipologie e standard strutturali, tecnologici e di personale dei poliambulatori e delle strutture societarie convenzionate. Entro 180 giorni dall’entrata in vigore era consentito a professionisti convenzionati e a determinate società professionali trasformare il rapporto individuale in rapporto societario; non potevano parteciparvi soggetti dipendenti dal Servizio sanitario nazionale, né il personale dipendente poteva svolgere attività libero-professionale presso le strutture convenzionate, con particolare riferimento alle incompatibilità richiamate dalla legge n. 412 del 1991.

Il piano regionale programma gli interventi riabilitativi in ambito ospedaliero e distrettuale, presso strutture pubbliche e private, con approccio unitario agli aspetti fisici e psichici. L’Assessore avrebbe dovuto definire entro 90 giorni i criteri di accreditamento delle istituzioni private. Una disposizione transitoria autorizzava l’invio di persone con disabilità a centri privati convenzionati oltre i limiti della convenzione, fino alla stipula di nuove convenzioni e comunque non oltre il numero di utenti trattati al 30 aprile 1993, quando le USL non potessero provvedere direttamente.

Igiene, prevenzione e sanità veterinaria

Alle USL sono attribuite le funzioni non riservate allo Stato o alla Regione in materia di igiene e sanità pubblica e veterinaria, incluse quelle già svolte da medici e veterinari provinciali, comunali e consortili, ferme le attribuzioni del sindaco quale autorità sanitaria locale. Il sindaco conserva le ordinanze contingibili e urgenti con efficacia comunale e i provvedimenti autorizzativi o prescrittivi non meramente ricognitivi; l’Assessore regionale può adottare ordinanze urgenti con efficacia regionale o sovracomunale e, in caso di mancata esecuzione, nominare un commissario ad acta. L’Assessorato svolge indirizzo, coordinamento e programmazione. Le USL approvano regolamenti locali di igiene e veterinaria secondo gli schemi regionali e svolgono vigilanza, controllo e attività istruttorie. Il personale ispettivo individuato dalle USL esercita, nei limiti delle funzioni assegnate, le funzioni di ufficiale o agente di polizia giudiziaria.

Le USL svolgono la prevenzione e la tutela della salute nei luoghi di lavoro tramite il servizio di medicina del lavoro: individuazione dei rischi, diffusione dei dati, prescrizione di misure, indicazioni per il risanamento, mappe di rischio, accertamenti sanitari, pareri sui nuovi insediamenti e attività di formazione e informazione. L’Assessorato regionale coordina e indirizza tali attività. In attesa di una legge di riordino della prevenzione, i laboratori provinciali di igiene e profilassi restano nelle USL con funzioni e personale esistenti. Il controllo della produzione del latte bovino e ovicaprino è affidato all’Istituto zooprofilattico sperimentale della Sicilia, salve le competenze veterinarie delle USL; l’Istituto può stipulare convenzioni senza oneri aggiuntivi per il bilancio regionale.

Piano sanitario e risorse finanziarie

Il piano sanitario regionale ha validità triennale ed è approvato con decreto del Presidente della Regione, previa deliberazione della Giunta, su proposta dell’Assessore, sentito il Consiglio sanitario regionale e acquisito il parere della commissione legislativa competente; se la Giunta si discosta dal parere deve motivare. Il piano stabilisce strategie, rete ospedaliera ed extraospedaliera, prevenzione, emergenza, protocolli e indicatori, livelli assistenziali, tempi, risorse e costi. Per ciascuna proposta deve indicare analisi costo-beneficio, costo-efficacia ed effetti indiretti di spesa. Entro tre mesi dalla scadenza del piano precedente l’Assessore elabora il successivo, valutando risultati non conseguiti e nuovi obiettivi; le proposte aziendali sono sottoposte al sindaco o alla conferenza dei sindaci.

Il finanziamento è assicurato dalla quota regionale del Fondo sanitario nazionale, da risorse derivanti dai beni del servizio sanitario, da apporti regionali o statali e da altre disponibilità delle USL. Il 2% del fondo regionale è destinato a riserva per spese impreviste e compensazione di sottofinanziamenti; l’1% è riservato ad attività vincolate individuate nel piano. La restante quota era inizialmente assegnata sulla base della spesa consolidata; dal secondo anno una quota correlata a popolazione residente, mobilità, produttività e costi di produzione era fissata al 5% nel secondo anno, 10% nel terzo e 20% nel quarto, con incremento progressivo fino al 100%; la parte residua restava basata sulla spesa storica. Per l’area ospedaliera erano previsti criteri basati sulla classificazione omogenea dei pazienti e sulla valutazione di day hospital e attività ambulatoriale. Entro sei mesi dall’entrata in vigore dovevano essere predisposti i criteri di riparto. Entro tre anni le USL avrebbero dovuto adottare bilanci per centri di costo e, contestualmente, finanziamenti budgettari dei centri.

Regimi transitori e applicabilità

La legge conteneva numerosi termini attuativi e transitori riferiti all’entrata in vigore nel 1993: fra questi, la costituzione e l’avvio delle nuove USL entro 120 giorni, la nomina di commissari e direttori generali, la definizione delle piante organiche e la riorganizzazione dei dipartimenti. Alcune misure erano limitate alla vigenza del primo piano sanitario regionale, tra cui la permanenza dei posti letto privati già autorizzati e convenzionati e specifiche deroghe per la composizione delle commissioni di invalidità. La legge prevedeva inoltre la proroga per due anni delle borse e degli assegni di studio in essere al 31 agosto 1993 presso l’Osservatorio epidemiologico e il Centro di documentazione per l’educazione sanitaria. Gli articoli 49, 50, 51 e 56 e il comma 3 dell’articolo 48 risultano omessi nel testo perché impugnati dal Commissario dello Stato.

Le scadenze attuative e i regimi transitori originari sono ormai esauriti; inoltre la disciplina è costruita sul modello delle USL e delle aziende sanitarie del 1992-1993 e va considerata nel contesto dei successivi riordini del servizio sanitario. Il testo, quindi, conserva rilievo soprattutto per eventuali disposizioni non superate o per ricostruzioni storico-normative, ma non costituisce una disciplina operativa complessiva attuale.