Corte di giustizia, Sentenza C-489/23

Assistenza sanitaria transfrontaliera e rimborso dei costi

La pronuncia riguarda un rinvio pregiudiziale proposto dall’Înalta Curte de Casaţie şi Justiţie rumena in una controversia tra un assicurato residente in Romania e le autorità sanitarie nazionali, in merito al mancato rimborso di cure chirurgiche ricevute in Germania. La Corte esamina la compatibilità con il diritto dell’Unione di due regole nazionali: una che vincola il rimborso a una valutazione di un medico del sistema pubblico rumeno, e un’altra che, in mancanza di autorizzazione preventiva, limita il rimborso ai costi coperti dal sistema rumeno.

Fatti e procedimento principale

AF, residente in Romania e iscritto al regime pubblico di assicurazione malattia, aveva ricevuto la diagnosi di adenocarcinoma prostatico e si era visto consigliare una prostatectomia radicale con assistenza robotica. Dopo una serie di vicende amministrative relative al modulo E 112 e alla disponibilità del trattamento in Romania, egli si era operato in Germania, sostenendo un costo di EUR 13 069. Le autorità rumene avevano negato il rimborso, ritenendo che mancasse la richiesta di ricovero redatta da un medico del sistema pubblico e che non fossero state rispettate le formalità nazionali previste per l’assistenza sanitaria transfrontaliera.

Normativa dell’Unione rilevante

La Corte richiama l’articolo 56 TFUE sulla libera prestazione dei servizi, l’articolo 20 del regolamento n. 883/2004 sul viaggio per ricevere prestazioni in natura previa autorizzazione, e la direttiva 2011/24/UE sull’assistenza sanitaria transfrontaliera, in particolare l’articolo 7, paragrafi 1, 4, 7 e 8, oltre ai considerando 29, 30 e 31. La direttiva è letta in coerenza con il regolamento n. 883/2004 e con il principio per cui i due regimi non si cumulano per la stessa prestazione.

Prima questione: requisito della valutazione del medico del sistema pubblico

La Corte chiarisce anzitutto che, nel caso concreto, non emergeva alcun collegamento con la libertà di stabilimento di cui all’articolo 49 TFUE; la questione viene quindi esaminata solo alla luce dell’articolo 56 TFUE e dell’articolo 7, paragrafo 7, della direttiva 2011/24. Sulla base del testo della disposizione, del suo contesto e delle finalità della direttiva, la Corte ammette che uno Stato membro possa, in linea di principio, imporre condizioni e formalità equivalenti a quelle previste per le cure prestate sul proprio territorio, inclusa una valutazione da parte di un medico che operi nel sistema obbligatorio pubblico.

Tuttavia, nel caso di specie, la disciplina rumena andava oltre: subordinava il rimborso a una valutazione eseguita esclusivamente da un medico del sistema pubblico e al rilascio di un documento autorizzativo, escludendo documenti equivalenti della sanità privata. La Corte osserva che una simile regola, pur essendo formalmente identica per cure interne e transfrontaliere, ha l’effetto pratico di dissuadere il ricorso a prestazioni in un altro Stato membro, poiché normalmente la valutazione e il documento sarebbero prodotti nel luogo di cura estero. L’ostacolo alla libera prestazione dei servizi non è giustificato: l’obiettivo di equilibrio finanziario del sistema non basta, perché il meccanismo di rimborso della direttiva già limita i costi rimborsabili ai valori del sistema nazionale, mentre la tutela del controllo dei costi poteva essere perseguita con misure meno restrittive, come l’accettazione di certificazioni equivalenti e una verifica della loro attendibilità.

Seconda questione: rimborso in assenza di autorizzazione preventiva

La Corte riformula la questione alla luce del regolamento n. 883/2004, applicabile ratione temporis, e dell’articolo 56 TFUE. Ricorda che, ai sensi dell’articolo 20, paragrafi 1 e 2, l’assicurato che intenda recarsi in un altro Stato membro per cure programmate deve chiedere l’autorizzazione, la quale è obbligatoria se ricorrono i presupposti normativi. Se però l’autorizzazione non è stata ottenuta e il diniego è fondato, il paziente può ottenere il rimborso solo nei limiti della copertura prevista dal sistema dello Stato di affiliazione, purché il metodo di calcolo sia oggettivo, non discriminatorio e trasparente.

La Corte richiama però due eccezioni già affermate in giurisprudenza: quando il rifiuto dell’autorizzazione viene successivamente accertato come infondato, oppure quando il paziente non ha potuto chiedere o attendere l’autorizzazione per ragioni di salute o urgenza ospedaliera, il rimborso deve essere riconosciuto come se l’autorizzazione fosse stata concessa. Nel caso specifico, spetta al giudice nazionale verificare se il metodo di calcolo rumeno rispetti i requisiti di obiettività, non discriminazione e trasparenza.

Dispositivo

La Corte dichiara, in sintesi, che: la direttiva 2011/24, letta alla luce dell’articolo 56 TFUE, osta alla normativa nazionale che impone una valutazione esclusiva da parte di un medico del sistema pubblico per ottenere il rimborso delle cure transfrontaliere; il regolamento n. 883/2004, letto alla luce dell’articolo 56 TFUE, non osta invece a che il rimborso sia limitato ai parametri nazionali quando l’autorizzazione preventiva sia stata fondatamente negata, purché il calcolo sia obiettivo, non discriminatorio e trasparente. Rimane fermo il diritto al rimborso pieno se l’assicurato non abbia potuto richiedere o attendere l’autorizzazione per ragioni di salute o di urgenza.

Principi applicativi per il professionista

La sentenza conferma che gli Stati membri possono disciplinare formalità e verifiche per l’assistenza sanitaria transfrontaliera, ma non possono trasformarle in barriere sostanziali al ricorso a cure in altro Stato membro. Inoltre, in materia di autorizzazione preventiva, la riduzione del rimborso ai massimali nazionali è ammissibile solo in presenza di un metodo chiaro e non arbitrario; la tutela dell’assicurato resta massima nei casi di urgenza o impossibilità di attendere la decisione amministrativa.