Circolare INAIL n. 81 del 27 dicembre 2000

Malattie da sovraccarico biomeccanico, posture incongrue e microtraumi ripetuti: modalità di trattazione delle pratiche

La circolare n. 81 del 27 dicembre 2000 ridefinisce l’istruttoria delle malattie professionali non tabellate riconducibili a sovraccarico biomeccanico, posture incongrue e microtraumi ripetuti. L’obiettivo è garantire uniformità nazionale di trattazione, valorizzando l’esperienza maturata sul territorio e le linee guida elaborate dalla Sovrintendenza Medica Generale nell’allegato A.

Inquadramento generale e rapporto con la circolare n. 80/1997

Con la circolare n. 80/1997 la trattazione delle malattie professionali non tabellate era stata attribuita alle strutture territoriali, con eccezione delle malattie da posture incongrue e microtraumi ripetuti, sottoposte a preventivo esame della Direzione Generale. La presente circolare prende atto del percorso di sperimentazione svolto e stabilisce che, grazie alle linee guida dell’allegato A e alla pratica acquisita, la procedura può essere ricondotta all’assetto ordinario territoriale.

Resta tuttavia esclusa da tale pieno riordino la patologia del rachide, per la quale permangono profili di complessità scientifica e medico-legale che richiedono ulteriori analisi e studi a livello centrale.

Malattie muscolo-scheletriche dell’arto superiore e del ginocchio

A decorrere dalla data della circolare, tutte le denunce di malattie muscolo-scheletriche dell’arto superiore e del ginocchio devono essere istruite secondo le linee guida dell’allegato A. Le Sedi devono valutare i casi e, quando li ritengano suscettibili di ammissione a tutela, trasmetterli alle Direzioni Regionali e Provinciali per la formulazione del relativo parere; gli atti vengono poi restituiti alle Sedi per la decisione definitiva.

Pur nella piena competenza delle strutture territoriali, permane l’esigenza di far conoscere al Centro, oltre alle tipologie di malattie accolte, anche le caratteristiche del rischio lavorativo. Tale esigenza risponde sia all’interesse scientifico esterno sia alla necessità di arricchire il patrimonio informativo utile alla revisione delle tabelle delle malattie professionali ai sensi dell’articolo 10 del decreto legislativo n. 38/2000.

Per i casi ritenuti potenzialmente ammissibili, le Sedi devono compilare e trasmettere con cadenza mensile alla Sovrintendenza Medica Generale, tramite le Direzioni Regionali e Provinciali, la scheda dell’allegato B. La scheda è disponibile anche su rete intranet, sul server FTP della Sovrintendenza Medica Generale e può essere inviata via e-mail.

Malattie del rachide

Per le malattie del rachide la circolare conferma l’istruzione di tutti i casi secondo le linee guida dell’allegato A, ma mantiene un controllo centrale più intenso: le fattispecie ritenute suscettibili di ammissione a tutela devono essere inviate, tramite le Direzioni Regionali e Provinciali, alla Direzione Generale - Direzione Centrale Prestazioni.

La circolare precisa inoltre che, nei casi di rachide causati da vibrazioni trasmesse a tutto il corpo, le valutazioni medico-legali devono tenere conto anche delle valutazioni tecniche espresse dalle strutture regionali della Contarp, in ragione della specificità del rischio e dei suoi fattori costitutivi (accelerazione, frequenza, tipo di vibrazione, ecc.).

Altre malattie professionali non tabellate

Per tutte le altre malattie professionali non tabellate restano confermate le disposizioni della circolare n. 80/1997. Devono continuare a essere portati all’attenzione della Direzione Generale - Direzione Centrale Prestazioni i casi di particolare complessità o di carattere inedito che richiedano un pronunciamento centrale.

La circolare cita espressamente, tra le fattispecie di maggiore interesse, le denunce di malattie da rischio "mobbing", "stress" e "campi elettromagnetici".

Monitoraggio del fenomeno e ruolo delle Direzioni Regionali

La circolare ritiene superato il precedente strumento del prospetto trimestrale riepilogativo dei soli casi accolti, previsto dalla circolare n. 80/1997. In una prospettiva più ampia, il monitoraggio deve prendere in considerazione tre dimensioni di uguale rilievo: casi accolti, casi respinti e casi non denunciati.

Il monitoraggio viene configurato come strumento di controllo continuo della qualità e dell’omogeneità dell’istruttoria all’interno delle regioni, nonché come mezzo per individuare criticità e misure correttive, anche mediante interventi formativi, di sostegno e di indirizzo. Tale funzione è attribuita primariamente alle Direzioni Regionali, anche in ragione della specificità della casistica legata alla realtà economica e produttiva del territorio.

Le Direzioni Regionali e Provinciali devono trasmettere semestralmente alla Direzione Generale - Direzione Centrale Prestazioni i risultati del monitoraggio, con una lettura non solo quantitativa ma soprattutto qualitativa. A sua volta la Direzione Generale diffonderà periodicamente sul territorio le risultanze dell’analisi generale ottenuta dai monitoraggi regionali. È espressamente abrogata, quindi, la direttiva della circolare n. 80/97 relativa alla trasmissione del solo prospetto riepilogativo dei casi accolti.

Linee guida dell’allegato A: struttura e finalità

L’allegato A, predisposto dalla Sovrintendenza Medica Generale, contiene le linee guida per il riconoscimento dell’origine professionale delle malattie da microtraumi e posture. Il documento inquadra le malattie da sovraccarico biomeccanico come patologie a carico delle strutture osteo-muscolo-neuro-tendinee e delle borse, spesso correlate ad attività lavorative caratterizzate da impegno funzionale costante dei distretti dell’arto superiore, ma anche del rachide e delle ginocchia.

Viene ricordato che tali patologie hanno eziopatogenesi plurifattoriale e possono riscontrarsi anche nella popolazione non esposta per cause locali o generali, tra cui traumatismi pregressi, invecchiamento, patologie dismetaboliche o reumatiche; analoghi meccanismi possono verificarsi anche in attività sportive o hobbistiche.

Il documento richiama inoltre il decreto ministeriale 18 aprile 1973, che, ai sensi dell’articolo 139 del T.U., include tra le malattie soggette all’obbligo di denuncia quelle provocate da agenti fisici quali sforzo ripetuto e compressione.

Rischio professionale e fattori di esposizione

La circolare identifica il rischio di sovraccarico biomeccanico come combinazione, variamente presente, di quattro fattori principali:

• ripetitività delle azioni;
• impegno di forza;
• posture o gesti lavorativi incongrui;
• inadeguati periodi di recupero.

Sono menzionati anche fattori complementari che possono amplificare il rischio, come microclima sfavorevole, uso di guanti che ostacolino la manualità, contraccolpi o movimenti bruschi e compressioni localizzate esercitate da strumenti, oggetti o piani di lavoro.

L’allegato definisce poi i principali termini ricorrenti nella valutazione dell’esposizione al rischio dell’arto superiore, tra cui azione tecnica meccanica, compito lavorativo, ciclo, ripetitività, frequenza, forza, postura e periodo di recupero.

Lavorazioni considerate a rischio

Tra le attività lavorative che, secondo la casistica esaminata e l’esperienza di gruppi di lavoro esterni, risultano frequentemente associate a rischio da sovraccarico biomeccanico, sono indicate numerose lavorazioni industriali, artigianali e di servizio, tra cui:

• montaggio, assemblaggio, microassemblaggio e cablaggio;
• approvvigionamento e scarico linea macchina;
• confezionamento e imballaggio;
• cernita e selezione;
• levigatura manuale o con levigatrice;
• lavorazione della plastica;
• tappezzeria e rivestimenti;
• industria tessile e dell’abbigliamento;
• industria calzaturiera e pelletteria;
• lavori edili svolti con continuità, come posatori di pavimenti, imbianchini e stuccatori;
• lavorazione di marmo, pietre, legno e metalli;
• carpenteria con uso prolungato di martello o mazza;
• lavorazione delle carni e insaccamento;
• movimentazione carichi, magazzinaggio e alcuni reparti nosocomiali;
• conduzione di mezzi meccanici per movimento terra, trattori, gru e carrelli;
• alcuni lavori agricoli eseguiti con continuità.

Sono inoltre segnalate attività da valutare caso per caso, come massofisioterapista, parrucchiere, stiratrice, cassiera full time in supermercati e addetti ai videoterminali, in particolare archivisti e data entry.

Istruttoria medico-legale e documentazione richiesta

Per l’accertamento del rischio lavorativo la circolare ribadisce l’importanza di una accurata raccolta dell’anamnesi lavorativa dell’intera vita lavorativa dell’assicurato, così da individuare un elemento ulteriore che consenta, se non la certezza, almeno un giudizio di elevata probabilità sulla natura professionale della malattia.

Oltre alla documentazione amministrativa ordinaria, eventualmente integrata da relazione ispettiva, parere Contarp, documento di valutazione del rischio e visite preventive o periodiche ex legge n. 626/1994, il dirigente medico deve compilare:

• l’Allegato 1, "Questionario anamnesi lavorativa", per le patologie dell’arto superiore;
• l’Allegato 2, "Protocollo diagnostico", per le patologie della colonna vertebrale;
• la Scheda n. 1 per i casi di movimentazione manuale dei carichi;
• la Scheda n. 2 per l’esposizione a vibrazioni trasmesse a tutto il corpo.

La letteratura non indica tempi di latenza definiti tra insorgenza della patologia e inizio dell’attività a rischio; la valutazione del nesso causale deve quindi basarsi sulla corretta applicazione del metodo medico-legale. Se la denuncia interviene a distanza di anni dall’abbandono della mansione a rischio, deve essere documentata l’esistenza della malattia già a quella data.

Diagnostica per le patologie dell’arto superiore

Per le patologie dell’arto superiore l’allegato indica come accertamenti strumentali di maggiore utilità:

• esame ecografico con proiezioni specifiche e confronto con il lato controlaterale, con sonde lineari ad alta risoluzione di almeno 7,5 MHz o superiore;
• esame radiografico comparativo;
• esame elettromiografico/elettroneurografico, soprattutto per neuropatie periferiche da intrappolamento;
• TAC e RMN per patologie del rachide e del ginocchio.

Le modalità tecniche dell’ecografia devono essere specificamente indicate nella richiesta Inail e nel referto specialistico.

Principali patologie da sovraccarico biomeccanico

L’allegato elenca le principali affezioni riconducibili al sovraccarico biomeccanico:

• tendinopatie e borsiti della spalla;
• epicondilite laterale ed epitrocleite;
• borsite olecranica e tendinopatia del tricipite;
• tendiniti e tenosinoviti del polso, mano e dita;
• malattia di De Quervain;
• cisti e dita a scatto;
• borsite prerotulea e lesioni meniscali del ginocchio;
• tendinopatia del ginocchio;
• neuropatie periferiche da compressione, tra cui tunnel carpale, canale di Guyon e altre sindromi compressive;
• altre patologie come artrosi acromion-claveare e gleno-omerale, rizoartrosi ed ernia discale lombo-sacrale.

Sindrome del tunnel carpale

La sindrome del tunnel carpale viene descritta come la patologia più frequente nella casistica esaminata dalla Sovrintendenza Medica Generale, con incidenza superiore al 50% e frequente associazione con tendinopatie di polso, gomito e spalla.

La circolare ne precisa la natura di neuropatia del nervo mediano, con possibili cause locali e generali, ma sottolinea che è consolidata anche l’origine o concausa da microtraumi ripetuti, specie in presenza di movimenti reiterati di flesso-estensione e lateralità del polso con elevata frequenza e funzione di presa della mano.

Sono descritti i meccanismi patogenetici, i segni clinici, le fasi evolutive e la diagnostica neurofisiologica. La classificazione neurofisiologica richiamata prevede sei livelli: negativa, minima, lieve, media, grave ed estrema, sulla base dei risultati elettromiografici ed elettroneurografici.

Sono inoltre indicati l’esame ecografico del terzo distale dell’avambraccio e del polso, nonché l’esame radiografico comparativo del polso.

Tendinopatie della spalla

La circolare ricondice le sindromi dolorose della spalla all’attrito o conflitto acromio-omerale, cioè all’impingement syndrome, superando la generica diagnosi di periartrite scapolo-omerale. Vengono richiamate le strutture interessate della cuffia dei rotatori, i processi degenerativi e la possibile rottura parziale o completa dei tendini, con frequente evoluzione calcifica e interessamento delle borse mucose.

Il quadro clinico è caratterizzato da dolore e limitazione funzionale, soprattutto nei movimenti di intrarotazione ed extrarotazione. L’origine biomeccanica è considerata frequente nei compiti che comportano sforzo degli arti superiori, posture protratte e movimenti al di sopra del piano delle spalle, spesso con uso continuo di strumenti manuali, elettrici o pneumatici.

Epicondilite ed epitrocleite

L’epicondilite laterale e l’epitrocleite sono descritte come entesopatie degenerative delle inserzioni tendinee del gomito, rispettivamente di muscoli estensori ed flessori. Il maggior rischio lavorativo deriva da compiti ripetitivi con iperestensione e flessione del gomito, con o senza pronosupinazione dell’avambraccio, e da microtraumi da contraccolpo.

La sintomatologia è dominata dal dolore alla inserzione prossimale e si accentua con l’estensione completa del gomito e del polso o con la supinazione contro resistenza. La epicondilite è spesso associata alla sindrome del tunnel carpale.

Malattia di De Quervain

La malattia di De Quervain è qualificata come tenosinovite dell’estensore breve e dell’abduttore lungo del pollice al passaggio sulla stiloide radiale. Può essere riconosciuta di origine tecnopatica nelle attività che richiedono costante impegno funzionale del primo dito ed è spesso associata alla sindrome del tunnel carpale.

Il test clinico richiamato è la manovra di Finkelstein, che provoca l’esacerbazione del dolore alla regione radiale del polso.

Patologie del ginocchio

Per il ginocchio la circolare richiama il precedente riferimento normativo alle lesioni meniscali nei minatori, ma osserva che anche altre attività, come quelle dei piastrellisti, parquettisti e lucidatori, espongono a sovraccarico biomeccanico per la posizione in ginocchio o per i frequenti passaggi da stazione eretta a posizione accovacciata.

Le patologie più ricorrenti sono borsiti prerotulee, più raramente sottorotulee e della zampa d’oca, tendinopatie quadricipitali e degenerazioni meniscali. L’istruttoria deve prestare attenzione anche a callosità da compressione protratta e a eventuali dismorfismi articolari, come varismo e valgismo. Gli accertamenti raccomandati sono ecografia, radiografia comparativa e, se necessario, TAC o RMN.

Malattie del rachide: criteri clinici e rischio lavorativo

L’allegato dedica ampio spazio alle patologie del rachide, evidenziando una non trascurabile incidenza nelle categorie esposte a movimentazione manuale dei carichi e a vibrazioni trasmesse a tutto il corpo. Il tratto lombare e le cerniere dorso-lombare e lombo-sacrale sono i segmenti maggiormente interessati.

Il meccanismo patogenetico viene descritto come alterazione trofica del disco intervertebrale, con disidratazione del nucleo polposo, perdita di elasticità, fissurazioni dell’anulus e successiva protrusione o ernia discale, talvolta associata a compressione radicolare. L’alterazione discale può anche favorire un processo artrosico osteofitico.

Sono ritenuti correlabili al rischio lavorativo i quadri con primitivo impegno da compressione dell’apparato intervertebrale, come ernie e protrusioni discali, con o senza spondilodiscoartrosi lombare. La quantificazione del rischio si basa sui riferimenti normativi comunitari e sugli standard scientifici internazionali, tenendo conto della continuità e ripetitività delle mansioni e dei tempi di latenza.

Movimentazione manuale dei carichi

La circolare richiama la definizione di movimentazione manuale dei carichi contenuta nel decreto legislativo n. 626/1994, articolo 47, come operazioni di trasporto o sostegno di un carico, inclusi sollevare, deporre, spingere, tirare, portare o spostare, quando le condizioni ergonomiche sfavorevoli comportino rischi di lesioni dorso-lombari.

Nel calcolo del rischio assumono rilievo la postura, il peso e le dimensioni del carico, nonché il tragitto da compiere. Sono richiamati i valori limite raccomandati in Italia: 30 kg per i maschi adulti e 20 kg per le donne adulte, nonché il peso di circa 25 kg come esempio di sollecitazione compressiva rilevante sul rachide. Viene anche definito l’indice di sollevamento, con indicazione dei principali fattori moltiplicativi del rischio.

Tra le attività più esposte sono indicati:

• facchinaggio svolto con continuità e come attività prevalente;
• magazzinaggio;
• lavoro del personale parasanitario in alcuni reparti nosocomiali.

Vibrazioni trasmesse a tutto il corpo

Le mansioni esposte al rischio da vibrazioni trasmesse a tutto il corpo sono quelle connesse alla guida, all’uso o alla manutenzione di macchine semoventi, industriali o di trasporto. La circolare descrive le diverse intensità di vibrazione in relazione ai mezzi utilizzati e indica come componenti del rischio l’accelerazione equivalente, l’asse del movimento, la frequenza e la tipologia di vibrazione.

Per tali valutazioni è richiesto il contributo tecnico della Contarp, il cui parere va riportato in sintesi nella scheda n. 2.

Schede e allegati operativi

La circolare allega modelli operativi per standardizzare l’istruttoria:

• Allegato 1: questionario di anamnesi lavorativa per le malattie dell’arto superiore, con indicazione della malattia denunciata, dei dati dell’assicurato, del settore lavorativo, della mansione attuale, degli orari e delle mansioni precedenti;
• Scheda n. 1: per la movimentazione manuale dei carichi, con descrizione del carico, peso, frequenza e fattori moltiplicativi del rischio;
• Scheda n. 2: per le vibrazioni trasmesse a tutto il corpo, con indicazione del mezzo usato, del periodo di lavoro, dell’orario giornaliero e del parere Contarp;
• Allegato 2: protocollo diagnostico per le malattie da sovraccarico biomeccanico del rachide, con anamnesi, esame obiettivo, accertamenti, consulenze e conclusioni medico-legali;
• Allegato B: parere medico-legale conclusivo in sintesi, da trasmettere alla Sovrintendenza Medica Generale tramite la Sovrintendenza Medica Regionale.

Finalità complessiva della circolare

La circolare ha finalità di uniformazione dell’istruttoria e di rafforzamento del monitoraggio nazionale delle malattie da sovraccarico biomeccanico. Per l’operatore giuridico e per il consulente del lavoro, il testo è rilevante perché definisce chi fa cosa, quali casi restano sotto controllo centrale, quali dati devono essere raccolti e quali criteri medico-legali e tecnici devono essere seguiti nella valutazione del nesso causale e dell’origine professionale delle patologie denunciate.