Circolare numero 69 del 30-3-2007

Surroga per indennità di malattia in caso di responsabilità di terzi

La circolare disciplina il rafforzamento del processo di surroga dell’Istituto per il recupero delle indennità di malattia erogate quando l’evento morboso sia ascrivibile al comportamento illecito di terzi. Il documento nasce dall’esito di un monitoraggio nazionale che ha evidenziato criticità organizzative diffuse e un livello di recupero ritenuto insufficiente, con conseguenti effetti negativi sulle entrate dell’Istituto e possibili profili di responsabilità contabile.

Esiti del monitoraggio e criticità emerse

Il controllo sull’iter gestionale degli eventi morbosi riferiti al periodo 1 gennaio-30 giugno 2005, effettuato nel corso del 2006 su quasi tutte le sedi, ha mostrato una significativa disallineamento tra prestazioni erogate, certificati segnalati come responsabilità di terzi e azioni di surroga effettivamente attivate. L’analisi di circa sei milioni di certificati medici in diciotto regioni ha evidenziato che:

• quasi la metà dei certificati ritenuti potenzialmente ascrivibili a responsabilità di terzi non genera l’invio del questionario AS1;
• circa un quinto dei questionari inviati non viene restituito;
• le azioni di surroga avviate sono meno di un quinto dei questionari compilati e restituiti;
• la quasi totalità dei casi segnalati riguarda incidenti stradali.

Tali dati fanno emergere il rischio che numerose azioni surrogatorie vadano prescritte per mera decorrenza dei termini, soprattutto nei sinistri stradali, individuati come area principale su cui concentrare il recupero delle somme indennizzate.

Obiettivi di performance per il 2007

L’Istituto dichiara l’obiettivo di risolvere la criticità entro il 2007 e, nel piano operativo del bilancio preventivo, fissa alcuni indicatori di qualità:

• questionari di surroga inviati / certificati pervenuti >= 10%;
• azioni di surroga avviate / questionari di surroga inviati >= 50%;
• azioni di surroga attivate entro 90 giorni / totale azioni di surroga avviate >= 75%;
• recuperi da azioni di surroga in euro / azioni surrogatorie in euro >= 60%.

Per conseguire tali risultati è richiesto un ripensamento complessivo della gestione del procedimento, un impegno costante dei dirigenti periferici e un monitoraggio continuo a livello direzionale, considerato che la celerità del procedimento è decisiva alla luce dei termini prescrizionali e delle novità del nuovo Codice delle Assicurazioni.

Fase iniziale: visite di controllo e modello AS1

La circolare attribuisce assoluta priorità alla verifica giornaliera dei questionari di surroga da inviare, con avvio automatico in posta ibrida verso gli assicurati coinvolti in eventi di malattia ipotizzati come dipendenti da responsabilità di terzi. I dirigenti medici responsabili dei CML devono disporre con priorità visite di controllo domiciliari o ambulatoriali per gli assicurati con certificazione medica in cui sia ipotizzabile la responsabilità di terzi e con prognosi superiore a sette giorni.

Durante la visita il medico di controllo deve sottoporre al lavoratore il nuovo modello AS1 semplificato, invitandolo a compilarlo contestualmente alla visita per acquisire in modo diretto e rapido le informazioni necessarie all’azione di surroga. Il modello è stato ridimensionato proprio per facilitarne la leggibilità e la tempestività di compilazione. In caso di visita domiciliare, il medico deve restituire al CML il questionario compilato e sottoscritto insieme al verbale di visita, secondo quanto previsto dalla Circ. 120/2004.

Ruolo del CML e trasmissione della documentazione

Al dirigente medico di sede spetta la responsabilità di valutare i presupposti medico-legali dell’azione di surroga. Il CML deve quindi apporre tempestivamente in procedura il codice di esito dell’AS1 e, dopo l’archiviazione del certificato con copia del modulo, trasmettere alla competente Unità di processo tutta la documentazione necessaria nei casi di esito positivo.

Invio dei modelli AS2, AS3 e AS4

Quando il dirigente medico convalida l’ipotesi di responsabilità di terzi sulla base della certificazione sanitaria e dell’AS1 compilato, l’Unità di processo prestazioni a sostegno del reddito deve inviare immediatamente:

• il modello AS2 al terzo responsabile e alla sua compagnia assicuratrice, nonché all’assicurato e alla sua compagnia;
• il modello AS3 al datore di lavoro per la comunicazione dei dati utili al calcolo dell’indennità di malattia;
• il modello AS4 al comando dell’autorità intervenuta per rapporti e rilevamenti.

Il modello AS2 è stato modificato per migliorare l’efficacia comunicativa e sarà reso disponibile anche nel sistema di posta ibrida.

Infortuni in itinere e incidenti stradali

Per gli eventi ipotizzabili come infortunio in itinere, in attesa delle determinazioni dell’INAIL sulla configurazione o meno come infortunio sul lavoro, le sedi devono comunque procedere all’invio dei modelli per evitare prescrizioni o decadenze. La circolare richiama inoltre il D.P.R. n. 254/2006, che in materia di incidenti da circolazione di autoveicoli prevede la liquidazione diretta del danno da parte della compagnia dell’assicurato danneggiato nei casi di responsabilità totalmente o parzialmente imputabile ad altri.

Sollecito del modello AS3 e acquisizione dei dati retributivi

La lettera di trasmissione del modello AS3 è stata modificata prevedendo la restituzione del modulo compilato e sottoscritto entro quindici giorni dal ricevimento. Se il termine decorre inutilmente, la sede deve inviare un sollecito con ulteriore termine di dieci giorni.

Se anche dopo il sollecito il modello non viene restituito, l’Unità di processo deve ricostruire la retribuzione di riferimento per il calcolo dell’indennità di malattia attingendo alla denuncia E-MENS del mese precedente l’evento infortunistico, previa verifica che non vi siano scostamenti tali da far presumere la presenza di arretrati o premi di produzione annuali o plurimensili. Per i lavoratori dipendenti e i lavoratori a progetto obbligati all’E-MENS si segue questa modalità; per le altre categorie si ricorre alle banche dati dell’Istituto. Per gli operai agricoli a tempo indeterminato i dati provengono dalla denuncia trimestrale DMAG; per gli operai agricoli a tempo determinato si fa normalmente riferimento agli elenchi annuali dell’anno precedente.

Avvio della surroga e gestione del nuovo modello AS5

Una volta quantificata l’indennità di malattia erogata a seguito dell’infortunio causato dal terzo, l’Unità di processo deve procedere rapidamente all’invio della richiesta di rimborso, disponendo già delle informazioni su responsabile e compagnie assicuratrici. Nei sinistri stradali, in applicazione del D.P.R. n. 254/2006, la richiesta va indirizzata anche alla compagnia dell’assicurato.

Tra gli obiettivi del 2007 è richiamato il raggiungimento di almeno il 75% di azioni di surroga attivate entro 90 giorni dal ricevimento del certificato medico sul totale delle azioni avviate; le sedi devono quindi predisporre piani specifici per ridurre l’arretrato. È inoltre segnalata la modifica del modello AS5, che consente il pagamento mediante bonifico bancario o postale.

Trasmissione agli uffici legali e azione giudiziaria

Se trascorsi almeno 120 giorni e non oltre il 150° dall’invio della richiesta di rimborso non vi è riscontro, oppure si verifica inadempimento o adempimento parziale, l’Unità di processo deve trasmettere la pratica all’ufficio legale sia in cartaceo sia in via telematica, con apposita lettera di accompagnamento inviata per conoscenza anche alle compagnie assicuratrici.

L’ufficio legale, acquisita la pratica, deve inviare tempestivamente una diffida al pagamento della somma ancora dovuta, oltre agli accessori di legge aggiornati alla data di spedizione, e poi valutare l’azione giudiziaria per far valere il diritto di surroga oppure proporre l’eliminazione del credito per inesigibilità o antieconomicità.

Documentazione da trasmettere e gestione delle contestazioni

Alla fase legale devono essere trasmessi i documenti originali, con particolare rilievo per:

• il modello AS3 compilato dal datore di lavoro con l’indicazione delle retribuzioni corrisposte durante la malattia;
• le lettere di preavviso e di estratto conto munite degli avvisi di ricevimento necessari a dimostrare l’interruzione rituale dei termini prescrizionali.

La circolare precisa che è inutile trasmettere avvisi di ricevimento con destinatario indicato come "sconosciuto" o "trasferito per ignota destinazione" se non è stata previamente effettuata la ricerca anagrafica. Se, dopo l’invio dell’estratto conto, pervengono pagamenti a saldo o parziali, l’ufficio legale deve esserne informato con tempestività anche tramite il mod. IP 518/M. Se il terzo o la sua compagnia contestano la durata della malattia, l’Unità di processo deve richiedere al medico dell’Istituto una relazione sanitaria che confermi la corretta durata dell’inabilità prima dell’invio della pratica all’ufficio legale.

Per quanto non disciplinato, viene richiamata la circolare n. 331 del 20 dicembre 1994.

Istruzioni contabili

Dal momento della ricezione della circolare, i recuperi dell’indennità di malattia relativi ad azioni riferite a periodi decorrenti dal 1° gennaio 1980 devono essere contabilizzati al nuovo conto PTP 24/135. Gli importi già registrati nell’esercizio al conto PTP 24/030 devono essere stornati al nuovo conto.

Restano invece imputate ai conti esistenti:

• le somme recuperate a titolo di rivalutazione e interessi legali al conto PTP 24/090 per azioni riferite a periodi dal 1° gennaio 1980;
• le somme recuperate a titolo di prestazioni economiche di malattia, prestazioni sanitarie, rivalutazione monetaria e interessi legali ai conti PTP 24/040, PTP 24/041 e PTP 24/091 per azioni relative agli anni 1979 e precedenti, ai sensi dell’art. 23-quinquies della legge n. 33/1980.

Viene inoltre aggiornata la denominazione dei conti PTP 24/090 e PTP 24/091, e i conti interessati sono riportati nell’allegato n. 1.