Circolare numero 331 del 20-12-1994

Recupero per surroga delle prestazioni economiche di malattia

La circolare disciplina in modo unitario la gestione delle pratiche di surroga relative alle indennità di malattia erogate dall’INPS quando l’evento sia stato causato o aggravato da fatto doloso o colposo di terzi. L’obiettivo è rafforzare l’attività di recupero crediti, assicurando tempestività, completezza istruttoria e corretta interazione tra settore sanitario, Ufficio prestazioni, Ufficio legale, contabilità e, per riflesso, Ufficio pensioni.

Finalità e basi giuridiche dell’azione di surroga

L’INPS, pur obbligato a erogare la prestazione al lavoratore, ha diritto di rivalersi sul terzo responsabile ex art. 1916 c.c. e, nei sinistri derivanti dalla circolazione di veicoli o natanti, anche direttamente sull’assicuratore del responsabile ai sensi dell’art. 28, comma 2, della legge 24 dicembre 1969, n. 990. La circolare evidenzia che la rilevanza economica del fenomeno impone una capillare individuazione dei casi potenzialmente surrogabili e un’azione svolta con la massima tempestività, anche in relazione ai termini prescrizionali.

Compiti del settore sanitario

La prima attività consiste nell’individuazione dei casi in cui la malattia possa essere ricondotta a responsabilità di terzi. I medici di Sede devono esaminare quotidianamente i certificati di malattia trasmessi dall’Ufficio prestazioni e, se individuano una possibile responsabilità, devono contrassegnare l’apposita casella sul mod. OPM/1 con firma. Se il caso presenta particolare gravità e può far presagire successiva domanda di prestazioni ai sensi della legge n. 222/1984, la segnalazione va effettuata separatamente, ad esempio con timbro dedicato su fotocopia del certificato.

Anche i referti di controllo devono essere esaminati con sistematicità. Se il sanitario ritiene che la patologia possa dipendere da terzi, trasmette rapidamente il referto all’Ufficio prestazioni, con eventuale sigla "RT" a margine. Quando il malato prosegue l’astensione per infortunio, il nuovo certificato può essere inviato al Gabinetto diagnostico per una valutazione complessiva, così da evitare prognosi eccessive che potrebbero generare contenzioso con la compagnia assicuratrice o, nei casi di infortunio sul lavoro o malattia professionale, con l’INAIL.

Acquisizione delle dichiarazioni dell’assicurato

L’Ufficio prestazioni, ricevuta la segnalazione del medico o rilevata comunque la possibile responsabilità di terzi, invia all’assicurato una raccomandata A/R con cui chiede la compilazione del mod. A.S.1 "Dichiarazioni dell’assicurato". La richiesta può essere prodotta automaticamente anche inserendo il codice "S" nel campo "accertamento responsabilità" della procedura malattia.

Nella lettera e nel modulo si precisa che la mancata restituzione o l’indicazione di notizie incomplete o inesatte può esporre l’assicurato all’azione di risarcimento danni da parte dell’Istituto, qualora ciò pregiudichi la surrogazione. L’invio della lettera comporta l’apertura di un fascicolo nominativo, se non già esistente.

Se il mod. A.S.1 non viene restituito, l’Ufficio prestazioni deve inviare un primo sollecito dopo 15 giorni; trascorsi altri 15 giorni senza esito, segue un secondo sollecito e, in caso di ulteriore inerzia, una diffida finale che preannuncia l’azione di risarcimento. La pratica viene quindi trasmessa all’Ufficio legale.

Referti di controllo, codici e flussi informatici

La circolare introduce una serie di codici da utilizzare nella procedura di gestione dei certificati e nella procedura surroghe per rappresentare lo stato della pratica:

• "C" se il mod. A.S.1 è stato consegnato dal medico di controllo;
• "S" se viene richiesta la compilazione del modulo;
• "A" per pratica amministrativa avviata;
• "I" per esclusione della responsabilità di terzi e competenza INPS;
• "D" per pratica definita con responsabilità di terzi.

Il sistema automatizzato deve permettere di conoscere in ogni momento lo stato della pratica, favorendo una gestione uniforme e tracciabile.

Acquisizione di elementi da altre fonti

La mancata collaborazione del lavoratore non impedisce l’azione di surroga, che può essere fondata anche su notizie raccolte altrove. La circolare invita a richiedere verbali e informazioni alle autorità intervenute sul luogo dell’incidente, tramite il mod. A.S.4, quando dalle dichiarazioni risultino interventi di polizia o l’esistenza di un verbale. Le richieste devono essere limitate ai casi di effettiva necessità, ma la conoscenza della dinamica del sinistro è considerata essenziale per un’istruttoria corretta.

Viene inoltre suggerito di instaurare rapporti con ospedali e pronto soccorso, anche al fine di ricevere segnalazioni di ricoveri o interventi relativi a incidenti stradali che coinvolgano soggetti in età lavorativa. In questo modo l’INPS può verificare la coerenza tra le informazioni rese dall’assicurato e gli elementi obiettivi acquisiti.

Sinistri stradali, compagnie assicuratrici e termini di legge

Nei sinistri derivanti dalla circolazione di veicoli e natanti, l’art. 28 della legge n. 990/1969 impone all’assicuratore del responsabile di richiedere al danneggiato una dichiarazione sull’assenza di diritto a prestazioni da istituti previdenziali obbligatori e di informare l’ente previdenziale quando il danneggiato dichiari di avere diritto a tali prestazioni. L’assicuratore può liquidare il sinistro se l’ente, entro 45 giorni dalla comunicazione, non dichiara di voler surrogarsi.

Per questo la circolare impone all’Ufficio prestazioni di attivarsi immediatamente quando la compagnia chieda chiarimenti sulle pretese dell’Istituto, inviando senza ritardo la lettera di preavviso anche se la pratica non è ancora completa. L’obiettivo è evitare il decorso del termine di 45 giorni che pregiudicherebbe il diritto dell’Istituto.

Avvio della procedura di surroga e soggetti destinatari

Ricevuti i dati utili, l’Ufficio prestazioni attiva il programma 7200 e invia la lettera di preavviso mod. A.S.2, per raccomandata A/R, al terzo responsabile e per conoscenza all’assicurato. Nei sinistri stradali la comunicazione va inviata:

• al conducente del veicolo investitore;
• al proprietario, se diverso dal conducente;
• al vettore, in caso di persona trasportata;
• alla compagnia assicuratrice del veicolo.

Se il responsabile è minore, la lettera va indirizzata al genitore esercente la patria potestà o al tutore. In caso di tamponamenti multipli o scontro fra più vetture, e quando vi sia incertezza sulla responsabilità, il preavviso va indirizzato a tutti i presunti responsabili e alle rispettive compagnie assicuratrici.

Nei casi di veicolo o natante non identificato, non assicurato oppure assicurato presso impresa in liquidazione coatta amministrativa, si applicano le regole degli artt. 19, 20 e 21 della legge n. 990/1969, con eventuale intervento dell’impresa designata per il Fondo di garanzia vittime della strada. Per il veicolo non identificato, la surroga è esperibile solo se dal sinistro siano derivate morte, inabilità temporanea superiore a 90 giorni o inabilità permanente superiore al 20%; in caso contrario, la pratica non viene aperta, ma resta in evidenza per verificare eventuali ulteriori periodi di malattia collegati al medesimo evento.

Prescrizione e rinnovo dei preavvisi

La circolare richiama i principali termini di prescrizione applicabili alle pratiche di surroga:

• due anni per gli incidenti provocati dalla circolazione di autoveicoli, ai sensi dell’art. 2947, comma 2, c.c.;
• un anno per gli incidenti causati da mezzi pubblici di trasporto a persone trasportate, con estensione al trasporto gratuito e diverso regime per i trasporti di cortesia;
• cinque anni per i fatti illeciti di terzi, come risse e percosse, ai sensi dell’art. 2947, comma 1, c.c.

Se le raccomandate tornano con le diciture "sconosciuto" o "trasferito", l’Ufficio prestazioni deve attivare gli accertamenti anagrafici prima di procedere oltre. Quando il credito non è ancora quantificabile, la richiesta di rimborso va rinnovata con una seconda lettera di preavviso prima della scadenza della prescrizione, utilizzando la funzione di scadenzario prevista dal programma.

Dati retributivi ed estratto conto

In presenza di pagamento tramite anticipazione del datore di lavoro, l’Ufficio prestazioni invia anche la lettera mod. A.S.3 per chiedere il prospetto di liquidazione dell’indennità erogata e del conguaglio contributivo. Se il datore non risponde, viene inviato un sollecito e, in mancanza di esito, le informazioni vengono acquisite tramite accertatore di Sede. Nei casi di pagamento diretto, i dati vengono invece rilevati dalla procedura di liquidazione malattia.

Una volta acquisiti gli importi, viene emesso l’estratto conto mod. A.S.5 da inviare a tutte le controparti e per conoscenza all’assicurato, con invito a pagare entro 10 giorni. L’estratto conto indica distintamente sorte, interessi legali, rivalutazione monetaria e spese amministrative. La circolare precisa che la rivalutazione monetaria è dovuta perché il credito dell’Istituto ha natura di credito di valore; gli interessi decorrono dalla data dell’erogazione della prestazione o del conguaglio e sono calcolati sulla somma rivalutata.

Dal 16 dicembre 1990 si applica il saggio del 10% annuo, in base alla legge n. 353/1990, per gli interessi maturati da tale data in avanti. Il calcolo è effettuato dalla procedura informatica, che utilizza anche gli indici ISTAT di rivalutazione costantemente aggiornati.

Chiusura amministrativa e contabilizzazione del recupero

Se il terzo responsabile paga integralmente quanto richiesto, la pratica si chiude in via amministrativa. Nella procedura di gestione della certificazione di malattia viene inserito il codice "D" per segnalare la definizione con responsabilità di terzi; nella procedura surroghe la pratica viene chiusa con causale "A". Viene poi stampato il mod. I.P.518/M, ordinativo di incasso, che con la documentazione di pagamento è trasmesso all’Ufficio contabilità per le registrazioni. Le somme recuperate sono imputate ai conti PTP 24/30 e 24/90 per azioni riferite a periodi dal 1° gennaio 1980 in avanti, oppure ai conti PTP 24/40, 24/41 e 24/91 per il 1979 e anni precedenti, in applicazione dell’art. 23-quinquies della legge n. 33/1980.

Tutela delle surroghe collegate alla legge n. 222/1984

Quando la pratica riguarda incidenti gravi che abbiano comportato un lungo periodo di erogazione, l’Ufficio prestazioni deve inserire sulle quietanze una clausola espressa che faccia salvi gli eventuali diritti dell’INPS ex art. 14 della legge n. 222/1984. La finalità è evitare che la definizione della malattia pregiudichi un’eventuale surroga successiva relativa a pensione di inabilità o assegno di invalidità riconosciuti allo stesso lavoratore per il medesimo evento.

L’Ufficio pensioni, al momento della trattazione di domande di pensione, deve controllare se il soggetto abbia già avuto una pratica di surroga per il medesimo infortunio e, in caso positivo, richiedere gli atti già acquisiti, come dichiarazioni dell’assicurato o verbali di polizia. L’avvocato che definisce positivamente, anche solo in parte, una pratica di rilievo economico deve informare l’Ufficio pensioni.

Casi di pagamento parziale, passaggio all’Ufficio legale e contenuto del fascicolo

Se il terzo responsabile paga solo una parte dell’importo richiesto, la definizione amministrativa non è possibile. L’Ufficio prestazioni incassa cautelarmente l’eventuale assegno, registra il passaggio della pratica all’Ufficio legale e trasmette la documentazione completa. La circolare precisa che il trasferimento materiale all’Ufficio legale deve avvenire, di regola, tra il terzo e il quarto mese dall’invio dell’estratto conto, in modo che il fascicolo sia completo, compresi gli avvisi di ricevimento delle raccomandate.

La documentazione da trasmettere include, tra l’altro:

• il mod. A.S.1 compilato;
• il preavviso inviato alle parti coinvolte;
• eventuali richieste e risposte dell’autorità di polizia;
• la dichiarazione del datore di lavoro o il prospetto di liquidazione diretta;
• copia dell’estratto conto;
• comunicazioni su eventuali pagamenti parziali;
• ogni altro documento utile.

Gestione legale, diffida e fase contenziosa

Una volta ricevuta la pratica, l’Ufficio legale la registra sulla procedura surroghe e l’avvocato incaricato verifica la completezza della documentazione prima di predisporre la diffida legale. Se la pratica contiene un pagamento inferiore a quello richiesto, il legale valuta se accettarlo o considerarlo un semplice acconto; in quest’ultimo caso diffida la controparte al pagamento integrale.

Se occorre, il legale richiede ulteriori documenti agli uffici amministrativi, acquisisce il verbale dell’autorità intervenuta e può inviare un nuovo questionario all’assicurato. Se esiste già un giudizio promosso dall’infortunato contro i responsabili, l’Istituto si costituisce nel processo con comparsa di intervento.

Dopo la diffida, la pratica resta in evidenza per non più di sei mesi. Decorso tale termine, la procedura segnala automaticamente le pratiche in scadenza, che l’avvocato esamina per decidere se avviare l’azione giudiziaria, archiviare o proseguire diversamente. In caso di mancata risposta o risposta negativa dei destinatari della diffida, l’azione giudiziaria viene promossa quando ne ricorrano i presupposti; in mancanza, il legale propone l’archiviazione e restituisce la pratica all’ufficio competente.

Criteri di merito richiamati dalla circolare

La circolare ricorda che le contestazioni delle compagnie assicuratrici riguardano soprattutto due profili: la rivalutazione monetaria e gli interessi legali sulle somme chieste in rimborso, nonché l’eventuale concorso di colpa dell’assicurato. Viene però ribadito che la giurisprudenza riconosce all’INPS rivalutazione e interessi dalla data di erogazione delle prestazioni e non considera il concorso di colpa del danneggiato come limite alla surrogazione, fermo restando il limite dell’entità della somma dovuta dal terzo al danneggiato.

Effetti del recupero sul periodo massimo indennizzabile

I periodi di malattia causati da fatto di terzi, quando l’INPS abbia esercitato con esito positivo, anche parziale, l’azione di surroga, non si computano nel massimo indennizzabile per anno solare e per evento. Ciò non consente però di superare il massimale ordinario; se del caso, l’eventuale ulteriore risarcimento resta a carico del terzo responsabile verso il lavoratore.

Il periodo recuperato è considerato "neutro" per eventuali eventi successivi. In caso di recupero parziale, le giornate neutrali vengono calcolate in proporzione all’importo rimborsato rispetto al valore giornaliero dell’indennità effettivamente erogata. Se, dopo la conclusione di una surroga, intervengono ulteriori eventi non liquidati nell’anno per superamento del massimo e rientranti nel termine prescrizionale annuale, il residuo indennizzabile deve essere ricalcolato. Nei casi di pagamento diretto può essere necessaria la cancellazione della pratica e l’apertura di una nuova pratica "fuori sequenza", previa autorizzazione formale e motivata del responsabile di Ufficio.