R.R. Puglia 13/2023

Definizione dei modelli e standard per l’assistenza territoriale

Il regolamento della Regione Puglia dà attuazione al DM 77/2022 e definisce l’assetto organizzativo dell’assistenza territoriale nel Servizio sanitario regionale. La disciplina individua funzioni, standard e tipologie delle principali strutture e figure della rete territoriale, con rinvii a successivi provvedimenti di Giunta per l’aggiornamento dell’organizzazione concreta sul territorio.

Ambito e finalità generali

Il provvedimento mira a strutturare l’assistenza territoriale secondo logiche di prossimità, integrazione tra sanitario e sociosanitario, presa in carico della persona e coordinamento tra servizi. La disciplina riguarda esclusivamente il territorio della Regione Puglia e si inserisce nel quadro del DM 77/2022.

Distretto sanitario

Il Distretto è configurato come articolazione organizzativo-funzionale dell’ASL sul territorio, con dimensionamento standard di circa 100.000 abitanti, modulabile in base a densità abitativa e caratteristiche orografiche. Esso rappresenta il centro di gestione e coordinamento della rete dei servizi sociosanitari e sanitari territoriali e il punto di riferimento per l’accesso ai servizi dell’ASL.

Il Distretto:

• promuove l’integrazione tra strutture sanitarie, sociosanitarie e servizi socioassistenziali;
• assicura una risposta coordinata e continua ai bisogni della popolazione;
• garantisce uniformità dei livelli di assistenza e pluralità dell’offerta;
• può ospitare consultori familiari e attività rivolte ai minori, funzionalmente collegate con la Casa della Comunità hub.

Sul piano funzionale, al Distretto sono ricondotte tre grandi funzioni:

• committenza, cioè programmazione dei servizi sulla base dei bisogni e delle risorse disponibili, anche per innovazioni organizzative, logistica, accesso e offerta;
• produzione, cioè erogazione diretta o indiretta dei servizi sanitari e sociosanitari territoriali;
• garanzia, cioè assicurazione dell’accesso, dell’equità e del monitoraggio continuo della qualità.

L’organizzazione distrettuale deve garantire:

• assistenza primaria e continuità assistenziale, tramite coordinamento tra MMG, PLS, guardia medica, infermieri di famiglia o comunità e specialistica ambulatoriale;
• coordinamento con strutture operative a gestione diretta, servizi di prevenzione, specialistica ambulatoriale, strutture ospedaliere ed extraospedaliere accreditate;
• prestazioni sanitarie a rilevanza sociale e prestazioni sociali a rilevanza sanitaria, in raccordo con i servizi sociali territoriali se delegati dai comuni.

Il Distretto può avere responsabilità gerarchiche dirette sulle unità operative territoriali e, in tali casi, opera sia come committente sia come gestore. Dispone di risorse assegnate in rapporto agli obiettivi di salute della popolazione e di autonomia tecnico-gestionale ed economico-finanziaria, con contabilità separata nel bilancio ASL.

Il Programma delle attività territoriali costituisce lo strumento di coordinamento tra le attività distrettuali, dipartimentali, ospedaliere e territoriali. Esso è proposto dal Comitato dei sindaci dell’Ambito Territoriale Sociale e dal direttore di distretto, sulla base delle risorse assegnate, ed è approvato dal direttore generale della ASL.

Il direttore di distretto è responsabile della programmazione, della gestione dei percorsi assistenziali integrati e del raggiungimento degli obiettivi di efficacia ed efficienza assegnati dalla direzione generale. Il regolamento prevede inoltre che con provvedimento di Giunta regionale sia definita l’articolazione della rete dei Distretti socio-sanitari e il dettaglio delle attività e dei servizi di ciascun distretto.

Casa della Comunità

La Casa della Comunità è il luogo fisico di accesso per i bisogni di assistenza sanitaria e sociosanitaria a valenza sanitaria, ed è il modello organizzativo che rende concreta l’assistenza di prossimità. È una struttura pubblica del SSN, riconoscibile e raggiungibile, dedicata all’accoglienza, all’orientamento e al raccordo con i servizi sociali.

Lo sviluppo delle Case della Comunità si ispira a:

• equità di accesso e presa in carico;
• modello di sanità d’iniziativa;
• qualità dell’assistenza, intesa in termini di appropriatezza, sicurezza, continuità, efficienza e tempestività.

Le funzioni e gli obiettivi delle CdC comprendono:

• accesso unitario e integrato ai servizi sanitari e sociosanitari;
• funzioni di Punto Unico di Accesso (PUA) per l’assistenza al pubblico e il supporto amministrativo-organizzativo;
• prevenzione e promozione della salute, anche tramite Punto Unico di Accesso alla Prevenzione (PUAP);
• tutela della salute di minori, donne e famiglie;
• presa in carico della cronicità e della fragilità;
• presa in carico unitaria delle persone coinvolte nei programmi di prevenzione, inclusi gli screening oncologici;
• valutazione del bisogno e accompagnamento alla risposta più appropriata;
• attivazione di percorsi multidisciplinari e integrazione tra servizi sanitari e sociali;
• partecipazione della comunità locale, delle associazioni di cittadini, dei pazienti e dei caregiver.

Nelle CdC operano MMG in forma associata, PLS, specialisti ambulatoriali, personale infermieristico, assistenti sociali e altri professionisti sanitari. L’attività deve essere organizzata in équipe e può comprendere anche medici igienisti, psicologi, ostetrici, professionisti dell’area della prevenzione, della riabilitazione e tecnica. L’attività amministrativa è assicurata da personale dedicato già disponibile nell’ambito delle ASL.

I professionisti che operano nella CdC garantiscono prevenzione, promozione della salute, assistenza primaria in sanità di iniziativa e presa in carico della comunità di riferimento, con servizi h12 integrati con la continuità assistenziale h24.

Il regolamento distingue due tipologie di CdC:

• hub, che eroga anche attività specialistiche e diagnostica di base, oltre ai servizi di prevenzione, promozione e assistenza primaria;
• spoke, dedicata principalmente a prevenzione, promozione della salute e assistenza primaria.

In entrambe le tipologie la CdC costituisce l’accesso unitario fisico della comunità ai servizi di prevenzione e ai servizi di assistenza primaria. Lo standard previsto è di 1 CdC hub ogni 40.000-50.000 abitanti. Il modello organizzativo e le tipologie sono rinviati all’allegato A, mentre la rete delle Case di Comunità e il dettaglio delle attività sono aggiornabili con provvedimento di Giunta regionale.

Infermiere di famiglia o di comunità

L’Infermiere di Famiglia o di Comunità è il professionista responsabile dei processi infermieristici in ambito familiare e comunitario. Opera con presenza continuativa e proattiva nel territorio di riferimento, in collaborazione con MMG, PLS, assistenti sociali e altre professioni sanitarie, contribuendo all’integrazione interdisciplinare dei servizi.

La figura:

• collabora con il Dipartimento di Prevenzione per intercettare i bisogni di salute;
• contribuisce alla programmazione delle attività e alla gestione degli assistiti;
• facilita raccolta delle informazioni, accessibilità e orientamento ai servizi;
• promuove educazione sanitaria e coinvolgimento della comunità;
• svolge counselling infermieristico e supporto motivazionale;
• valorizza il coinvolgimento della persona e del caregiver;
• lavora in integrazione con le reti sociosanitarie e con le risorse del territorio;
• utilizza strumenti digitali, telemedicina e teleassistenza.

Lo standard fissato è di 1 IFoC ogni 3.000 abitanti, inteso come numero complessivo di infermieri impiegati nei diversi setting assistenziali della rete territoriale. Con provvedimento di Giunta regionale è definita l’organizzazione e l’assegnazione dell’IFoC per ciascuna ASL.

Sistemi informativi, telemedicina e interoperabilità

Il regolamento assegna rilievo ai sistemi informativi e di qualità come strumenti per l’informatizzazione dei processi, la produzione nativa dei documenti sanitari in formato digitale e la condivisione dei dati tra professionisti. Le unità territoriali del Distretto devono essere dotate di infrastrutture tecnologiche e informatiche integrate e interoperabili con gli ecosistemi nazionali e regionali, inclusi FSE, CUP e sistemi di telemedicina.

Regime applicativo e aggiornamenti organizzativi

Il testo non prevede termini di scadenza o durata limitata. L’attuazione concreta di alcuni aspetti organizzativi è demandata a successivi provvedimenti di Giunta regionale, in particolare per:

• articolazione della rete dei Distretti socio-sanitari;
• dettaglio delle attività e dei servizi dei singoli distretti;
• aggiornamento della rete delle Case di Comunità;
• dettaglio delle attività e dei servizi di ciascuna Casa di Comunità;
• organizzazione e assegnazione dell’Infermiere di Famiglia o di Comunità per ciascuna ASL.