R.R. Puglia 9/2014

Strutture terapeutiche per minori con disturbi psichiatrici gravi

Il regolamento regionale della Puglia disciplina le strutture residenziali e semiresidenziali terapeutiche dedicate al trattamento extraospedaliero di minori in preadolescenza e adolescenza con disturbi psichiatrici gravi, disabilità intellettiva e gravi problemi della comunicazione, relazione e socializzazione. La disciplina integra il regolamento regionale già vigente in materia e ne definisce requisiti, organizzazione, personale e fabbisogno territoriale.

Ambito di applicazione e finalità

Le strutture sono concepite come parte integrante dei servizi di Neuropsichiatria dell’Infanzia e dell’Adolescenza (NPIA), con cui devono operare in stretto raccordo. La residenzialità è prevista come soluzione temporanea, di carattere educativo-terapeutico-riabilitativo, per minori che necessitano di una discontinuità rispetto al contesto di vita e per i quali la permanenza in famiglia o in altre comunità non sia temporaneamente possibile.

L’obiettivo è favorire il recupero e il potenziamento dell’autonomia personale e sociale, ridurre i comportamenti disfunzionali e assicurare una presa in carico terapeutica multidisciplinare in un contesto stabile e affettivamente significativo. È prevista anche la continuità con la scuola e, ove possibile, con percorsi formativi esterni.

Struttura residenziale: destinatari, durata e capacità

La struttura residenziale accoglie minori tra 11 e 18 anni, distinti nelle fasce 11-13 e 14-18 anni e in relazione al tipo di disturbo. In casi particolari il progetto può proseguire oltre la maggiore età fino a 21 anni, ma solo per inserimenti avviati prima dei 18 anni.

Sono previste due tipologie:

• minori con disturbi psicopatologici, di socializzazione e di comportamento, inclusi disturbi della condotta, psicosi, gravi disturbi di personalità e altre problematiche psicopatologiche gravi;
• minori con gravi patologie della relazione e della comunicazione, inclusi disturbi dello spettro autistico con gravi disturbi del comportamento e disabilità intellettiva medio-grave con gravi disturbi del comportamento.

L’inserimento può derivare dalla necessità, rilevata dai servizi territoriali NPIA, di un periodo di residenzialità terapeutica oppure da provvedimenti di allontanamento del Tribunale per i Minorenni per inadeguatezza dell’ambiente familiare. Gli invii sono effettuati dai servizi territoriali NPIA. È ammesso al massimo un minore proveniente dal circuito penale per struttura.

La durata deve essere limitata, non oltre un anno, con una sola proroga nei casi particolarmente complessi e adeguatamente motivati. La capacità ricettiva massima è di 10 posti.

Struttura residenziale: ubicazione, requisiti strutturali e sicurezza

La struttura deve trovarsi in contesto residenziale, in posizione che favorisca i rapporti con le istituzioni formative e il tessuto sociale, con buoni collegamenti e senza elementi di stigmatizzazione. Deve essere in edificio autonomo e disporre di spazi esterni.

Tra i requisiti strutturali sono richiesti:

• camere a uno o due letti, con superficie minima di 9 mq per una persona e 16 mq per due persone;
• dotazione personale per ciascun minore, con armadio, scrivania e sedia;
• illuminazione naturale, oscuramento e aerazione adeguati;
• arredamento domestico e non ospedaliero, con biancheria in buono stato;
• bagni in numero minimo di uno ogni due stanze, almeno uno con vasca e uno accessibile ai disabili;
• bagno e camera da letto dedicati al personale di servizio;
• cucina di almeno 16 mq, piastrellata fino a 2 metri e attrezzata per la preparazione dei pasti;
• soggiorno/pranzo adeguato, salone per studio e attività ricreative, spazi per personale, colloqui, riunioni, laboratori e attività;
• temperatura confortevole, automezzi idonei e rapidità nella sostituzione degli arredi deteriorati.

Sul piano della sicurezza, la struttura non deve affacciarsi direttamente sulla strada, deve essere collocata al piano terra o al primo piano e deve garantire porte e serramenti robusti, finestre con chiusure di sicurezza, vetri antisfondamento e sistemi che consentano agli operatori di chiudere a chiave ambienti e bagni in caso di necessità. Farmaci, coltelli, oggetti acuminati, attrezzi e detersivi devono poter essere custoditi in spazi chiusi. È preferibile l’uso di piastre elettriche per la cottura, limitando il gas al riscaldamento.

Devono inoltre essere rispettate tutte le normative vigenti in materia di protezione antisismica, antincendio, acustica, sicurezza elettrica e antinfortunistica, igiene dei luoghi di lavoro, abbattimento delle barriere architettoniche, smaltimento dei rifiuti e sicurezza degli impianti.

Struttura residenziale: organizzazione e personale

La gestione deve essere fondata su procedure scritte che disciplinino rapporti con i servizi invianti, accoglienza, rapporti con la famiglia, dimissione, interruzione della permanenza, conservazione della documentazione clinica, gestione delle emergenze e valutazione dell’andamento e degli esiti con indicatori di efficacia. È richiesta la reperibilità del medico NPIA della struttura per le urgenze.

Devono essere previsti:

• un incontro semestrale di sintesi, programmazione e verifica organizzativa;
• un regolamento interno;
• un progetto terapeutico individualizzato per ciascun utente, predisposto dall’équipe allargata e condiviso con famiglia, servizi sociali del Comune di residenza e servizio NPIA territoriale;
• il consenso informato dei genitori o tutori, con conoscenza del regolamento e del progetto terapeutico.

L’équipe deve comprendere operatori esperti di età evolutiva e includere almeno:

• neuropsichiatra infantile: 20 ore settimanali, con reperibilità per l’urgenza;
• psicologo clinico formato in età evolutiva: 20 ore settimanali;
• un responsabile di struttura;
• due educatori professionali e due tecnici della riabilitazione psichiatrica a tempo pieno su turni diurni;
• un infermiere per turno;
• un operatore socio-sanitario per turno;
• due ausiliari socio-sanitari per le pulizie;
• eventuali esperti per i laboratori.

Sono ammessi tirocinanti, volontari e obiettori di coscienza, ma non sono computabili negli standard di personale e, per volontari e obiettori, è richiesta una preventiva adeguata formazione.

Struttura semiresidenziale: destinatari, durata e capacità

La struttura semiresidenziale accoglie la stessa tipologia di minori, con età tra 11 e 18 anni e suddivisione per fasce 11-13 e 14-18 anni; in casi particolari è possibile l’ingresso di minori di età inferiore a 11 anni o la prosecuzione fino a 21 anni, ma solo per percorsi iniziati prima della maggiore età.

Anche qui sono previste due tipologie di utenza: minori con disturbi psicopatologici, di socializzazione e comportamento, e minori con gravi patologie della relazione e della comunicazione o disabilità intellettiva con gravi disturbi del comportamento. Gli inserimenti avvengono su richiesta dei servizi territoriali NPIA o per provvedimenti del Tribunale per i Minorenni; è ammesso un minore del circuito penale per struttura.

L’inserimento è correlato al progetto terapeutico e deve essere verificato semestralmente. La capacità massima è di 20 utenti, organizzati in moduli di massimo 5 utenti ciascuno, differenziati per età e tipologia di disturbo. La struttura può essere articolata in due sedi da 10 posti, in relazione alla conformazione del territorio.

Struttura semiresidenziale: ubicazione, requisiti strutturali e sicurezza

La struttura deve essere collocata in contesto abitato o ben collegato al tessuto urbano, in modo non stigmatizzante, e deve consentire attività anche in luoghi di aggregazione del territorio. Può condividere parte degli spazi con la struttura residenziale, se presente nello stesso ambito territoriale.

I requisiti strutturali comprendono:

• cucina di almeno 16 mq, piastrellata fino a 2 metri e attrezzata per i pasti;
• soggiorno/pranzo adeguato;
• stanza per il medico;
• stanza per colloqui psicologici e sociali;
• infermeria;
• stanza per time out;
• sala riunioni e salone per studio, lettura, musica e TV;
• spazi per laboratori e attività, anche condivisibili con la struttura residenziale;
• servizi igienici separati per sesso, adeguati ai disabili e distinti per operatori e utenti, con doccia per gli utenti;
• temperatura confortevole, automezzi propri o condivisi e manutenzione ordinaria e straordinaria.

Le prescrizioni di sicurezza replicano quelle previste per la residenza: edificio non affacciato direttamente sulla strada, collocazione non ai piani alti, porte dei bagni apribili dall’esterno dall’operatore, arredi ignifughi e resistenti, serramenti robusti, finestre sicure, custodia chiusa di oggetti pericolosi e detersivi, preferenza per piastre elettriche, vetri antisfondamento e rispetto delle norme su antisismica, antincendio, sicurezza elettrica, antinfortunistica, igiene, barriere architettoniche, rifiuti e impianti.

Struttura semiresidenziale: organizzazione e personale

La struttura deve operare in coordinamento con i servizi NPIA territoriali, con le risorse pubbliche e private e con le associazioni, nonché con gli altri servizi per adolescenti dell’area socio-assistenziale e sanitaria. Devono esistere protocolli scritti su accoglienza, rapporti con i servizi invianti, famiglia, dimissione, interruzioni, emergenze, documentazione clinica, valutazione degli esiti, reperibilità del medico NPIA e gestione delle urgenze.

Sono richiesti:

• un momento semestrale di sintesi, programmazione e verifica;
• un regolamento interno;
• un progetto terapeutico individualizzato con obiettivi, tempi, durata e raccordo con famiglia, Comune di residenza e NPIA territoriale;
• il consenso informato dei genitori o tutori, o dell’utente se maggiorenne;
• protocolli d’intesa con NPIA territoriali, servizi socio-assistenziali, SERT, sistema giudiziario, sistema scolastico, terzo settore, medicina di base, 118 e pronto soccorso.

L’orario di apertura deve essere flessibile; le 40 ore settimanali sono intese come range orario entro il quale collocare l’attività, non come orario rigido e continuativo.

Il personale minimo comprende:

• neuropsichiatra infantile: 6 ore settimanali;
• psicologo: 6 ore settimanali;
• un responsabile della struttura;
• sei tecnici della riabilitazione psichiatrica o educatori professionali, a copertura di tutte le ore di attività;
• un infermiere presente per tutte le ore di attività;
• un operatore socio-sanitario presente per tutte le ore di attività;
• un ausiliario socio-sanitario per le pulizie;
• personale per trasporto e mensa se non esternalizzati;
• esperti per le attività di laboratorio.

Se la struttura è articolata in due sedi da 10 posti, il personale deve essere distribuito equamente tra le due sedi. Anche qui tirocinanti, volontari e obiettori non sono computabili negli standard, ed è richiesto un piano di formazione iniziale e permanente.

Fabbisogno regionale delle strutture

Il regolamento modifica il fabbisogno delle strutture terapeutiche per minori previsto dal regolamento regionale n. 3/2006, inserendo una nuova tipologia specifica. La dotazione programmata per ASL è così definita:

• ASL Bari: 3 strutture residenziali e 4 semiresidenziali;
• ASL BT: 1 residenziale ad Andria e 2 semiresidenziali a Barletta e Canosa;
• ASL Brindisi: 1 residenziale a Brindisi e 2 semiresidenziali nelle aree nord e sud;
• ASL Foggia: 2 residenziali, una a Foggia e una nell’area sud a servizio di Foggia e BT, e 3 semiresidenziali;
• ASL Lecce: 3 residenziali e 3 semiresidenziali, con servizio anche per Taranto in alcune aree;
• ASL Taranto: 1 residenziale a Taranto e 2 semiresidenziali.

Controlli, decadenza e sanzioni

Le verifiche sul rispetto delle disposizioni e sul possesso, nonché sulla permanenza, dei requisiti sono affidate ai Dipartimenti di Prevenzione, d’intesa con i Dipartimenti di Salute Mentale della ASL competente. In caso di carenze si applicano le cause di decadenza previste dalla legge regionale pugliese n. 8/2004 e il relativo regime sanzionatorio richiamato dalla stessa legge.

Decorrenza e attualità della disciplina

Il regolamento è vigente dal 18 aprile 2014 nel territorio della Regione Puglia. La disciplina è finalizzata a strutture specialistiche per minori e giovani adulti inseriti in percorsi terapeutici specifici, con programmazione territoriale definita; per questo, pur essendo formalmente vigente, ha un ambito applicativo limitato a fattispecie specialistiche e a strutture da autorizzare/accreditare secondo i fabbisogni programmati.