L.R. Marche 9/2015

Prevenzione, diagnosi precoce e cura del diabete mellito nelle Marche

La legge regionale disciplina l’organizzazione del sistema di assistenza diabetologica nel territorio marchigiano, fondandolo su un modello di gestione integrata tra assistenza primaria, specialistica e rete ospedaliera. L’obiettivo è garantire continuità di cura, appropriatezza, uniformità di accesso e presa in carico anche delle persone in condizioni di fragilità, con una specifica attenzione a minori e famiglie.

Finalità e modello organizzativo

La Regione promuove un sistema di cura orientato a prevenzione, diagnosi precoce, trattamento e gestione delle complicanze del diabete mellito. Il modello prescelto è quello reticolare multicentrico, volto a mettere in rete le strutture specialistiche di diabetologia e a valorizzare il raccordo con medicina generale, pediatria di libera scelta e altri attori dell’assistenza primaria.

Il sistema è costruito su un patto di cura con il paziente e sul coordinamento tra livelli assistenziali, con obiettivi di:

• prevenzione primaria e diagnosi precoce;
• mantenimento della qualità di vita;
• prevenzione, diagnosi e cura delle complicanze, anche in ambito ospedaliero;
• prossimità delle cure;
• ottimizzazione delle risorse;
• coinvolgimento delle associazioni delle persone con diabete;
• tutela dell’autonomia professionale del diabetologo.

Dipartimento regionale di diabetologia

Presso l’ASUR è istituito il Dipartimento funzionale regionale di diabetologia, incaricato di assicurare l’esercizio unitario delle funzioni di prevenzione, diagnosi e cura e di coordinare i Centri di assistenza specialistica per adulti, favorendone integrazione e razionalizzazione.

Tra i compiti principali rientrano:

• ricognizione periodica dei Centri di diabetologia dell’ASUR e promozione di un’allocazione omogenea delle risorse;
• definizione di indicatori di struttura, processo ed esito per misurare la qualità degli interventi;
• audit periodici sugli aspetti clinici, organizzativi e sulla qualità percepita;
• coinvolgimento delle associazioni di persone con diabete nell’individuazione delle criticità;
• promozione dell’integrazione con l’assistenza primaria e dell’attuazione dei PDTA;
• integrazione socio-sanitaria nei casi di vulnerabilità o non autosufficienza;
• continuità assistenziale, soprattutto nel passaggio dall’età pediatrica all’adulto;
• promozione dell’equità di accesso alle tecnologie e alle innovazioni;
• raccordo con altre strutture specialistiche per la cura delle complicanze;
• garanzia dei flussi informativi e del follow up dalla diagnosi;
• promozione della formazione ECM.

Il personale dei Centri è assegnato funzionalmente al Dipartimento. L’ASUR deve stipulare protocolli d’intesa con INRCA, con l’allora Azienda ospedaliero-universitaria “Ospedali Riuniti Umberto I - G.M. Lancisi - G. Salesi” e con l’Azienda ospedaliera “Ospedali Riuniti Marche Nord” per dare compiuta attuazione alla rete multicentrica.

Assistenza primaria territoriale

L’assistenza primaria è affidata ai medici di medicina generale, ai pediatri di libera scelta e ai servizi di cure domiciliari distrettuali, con coordinamento dei distretti sanitari. I medici di famiglia e i pediatri hanno un ruolo centrale nella prevenzione, nella diagnosi precoce, nella costruzione del piano assistenziale individuale e nella verifica degli obiettivi terapeutici.

Essi devono inoltre:

• supportare l’aderenza alle terapie e ai corretti stili di vita;
• gestire correttamente la terapia farmacologica;
• sorvegliare effetti collaterali e interferenze farmacologiche;
• inviare il paziente al centro specialistico secondo percorsi concordati;
• garantire assistenza domiciliare e attivazione dell’ADI quando necessario;
• raccogliere e trasmettere dati clinici in modo omogeneo secondo le modalità regionali.

Assistenza specialistica per adulti

L’assistenza specialistica per adulti è erogata dai Centri di diabetologia degli enti del servizio sanitario regionale, configurati come centri specialistici con funzioni assistenziali, educative, epidemiologiche e formative.

Alle strutture competono, tra l’altro:

• osservazione epidemiologica del diabete nel territorio;
• diagnosi, impostazione della terapia e collaborazione con i medici di medicina generale;
• applicazione dei PAI personalizzati in rapporto alla complessità del caso;
• educazione terapeutica e promozione dell’autogestione consapevole;
• uso corretto dell’autocontrollo glicemico e delle tecnologie avanzate;
• prescrizione, impianto e controllo di microinfusori, holter glicemici e nuove tecnologie biomediche;
• prevenzione, diagnosi e cura delle complicanze, con coordinamento di assistenza oculistica, nefrologica, cardiovascolare, podologica, dermatologica e neurologica;
• prevenzione nei soggetti obesi a rischio di diabete non insulino-dipendente;
• raccolta e invio dei dati clinici;
• collaborazione con le associazioni dei pazienti;
• consulenza nei percorsi domiciliari, residenziali e ospedalieri;
• attività ambulatoriale continuativa diurna, anche per urgenze su prescrizione del medico di medicina generale.

Le attività si svolgono in regime ambulatoriale. In ogni area vasta deve essere garantita l’attività di day hospital terapeutico in almeno un centro, per ridurre ricoveri ordinari e degenze.

I Centri devono essere dotati di équipe multidisciplinare con medici specialisti, personale infermieristico, psicologi, podologi e dietisti; i medici assegnati ai servizi di diabetologia, salvo urgenze, non possono essere distolti per altri servizi aziendali.

Centro di riferimento regionale del piede diabetico

Presso l’INRCA è istituito il Centro di riferimento regionale del piede diabetico, competente per la diagnosi e la terapia specialistica delle principali patologie podologiche connesse al diabete. Il Centro assicura anche radiologia interventistica e chirurgia vascolare.

Assistenza specialistica per minori

L’assistenza diabetologica pediatrica è affidata al Centro di riferimento regionale per la diabetologia pediatrica istituito presso l’Azienda ospedaliero-universitaria di Ancona, configurato come struttura complessa. Il Centro assicura un approccio multidisciplinare per i soggetti in età pediatrica e adolescenziale, sia all’esordio sia nel corso della malattia.

Le sue funzioni comprendono:

• osservazione epidemiologica regionale per la fascia di età di competenza;
• diagnosi, terapia e assistenza al minore e alla famiglia, anche sul piano psico-pedagogico;
• PAI personalizzati in rapporto ai bisogni del minore e del contesto familiare e scolastico;
• educazione terapeutica del minore e dei familiari;
• formazione all’autocontrollo glicemico e all’uso dei presidi terapeutici e delle tecnologie complesse;
• prescrizione, impianto e controllo di microinfusori, holter glicemici e tecnologie biomediche;
• partecipazione a iniziative formative nelle scuole del territorio regionale;
• prevenzione, diagnosi e cura delle complicanze;
• prevenzione dell’obesità e del diabete non insulino-dipendente;
• diagnosi e cura delle patologie endocrine infantili;
• raccolta e invio dei dati clinici;
• collaborazione con le associazioni dei minori e delle famiglie;
• formazione periodica di pediatri di libera scelta, pediatri ospedalieri e medici di medicina generale;
• consulenza nei percorsi domiciliari e ospedalieri;
• pronta disponibilità, anche telefonica, 24 ore su 24 per minori, famiglie e strutture ospedaliere.

Le attività si svolgono in day hospital, ricovero ospedaliero, ambulatorio e intervento diretto sul territorio. Anche questo centro è multidisciplinare, con medici specialisti, infermieri, psicologi e dietisti.

Comitato tecnico-scientifico diabetologico

È istituito un Comitato tecnico-scientifico diabetologico con funzioni di supporto tecnico e proposta. Ne fanno parte rappresentanti dell’ARS, del Dipartimento regionale, dei centri specialistici per adulti, dei centri di riferimento pediatrico e del piede diabetico, dell’ASUR, dei medici di medicina generale, dei pediatri di libera scelta e delle associazioni dei pazienti adulti e minori.

Il Comitato è costituito con decreto del direttore dell’ARS ed è presieduto dal direttore dell’unità operativa complessa di diabetologia dell’INRCA di Ancona. Esso:

• predispone protocolli condivisi per prevenzione, diagnosi precoce e terapia, oltre a modelli standard di comunicazione tra assistenza primaria e specialistica;
• propone alla Giunta regionale attività formative e di aggiornamento;
• propone i criteri per l’istituzione dei Centri specialistici;
• propone le modalità di distribuzione dei presidi diagnostici e terapeutici;
• propone le modalità di raccordo tra i servizi erogati dai diversi centri.

La partecipazione è gratuita.

Compiti della Regione e indirizzi attuativi

La Giunta regionale adotta i protocolli predisposti dal Comitato e impartisce indirizzi agli enti del servizio sanitario regionale per la gestione integrata del diabete.

In particolare definisce:

• modalità di controllo qualità delle prestazioni dei medici di medicina generale e dei pediatri di libera scelta mediante indicatori di processo ed esito;
• attività formative e di aggiornamento per personale sanitario e territoriale;
• promozione della ricerca epidemiologica tramite modelli informatizzati;
• criteri di finanziamento delle attività residenziali di educazione terapeutica e delle iniziative di informazione alla popolazione;
• criteri per l’accoglienza e l’assistenza del minore con diabete a scuola;
• criteri per l’istituzione dei Centri specialistici di diabetologia;
• modalità di distribuzione dei presidi diagnostici e terapeutici sul territorio regionale;
• modalità di raccordo tra i servizi dei centri specialistici e criteri per i protocolli di intesa;
• misure per favorire la partecipazione e l’empowerment delle persone con diabete;
• valorizzazione e interconnessione delle banche dati;
• termini e modalità di adeguamento degli enti del servizio sanitario regionale.

Gli indirizzi sono adottati previo coinvolgimento delle associazioni di volontariato previste dalla legge. La Regione promuove inoltre intese con l’Università politecnica delle Marche per la formazione e la ricerca in diabetologia, in particolare per la collaborazione con INRCA e con il centro pediatrico regionale.

Ruolo delle associazioni di volontariato

La legge riconosce alle associazioni delle persone con diabete, in età evolutiva e adulta, e alle associazioni per la tutela dei loro diritti, un ruolo di interlocuzione con gli enti del servizio sanitario e con le istituzioni pubbliche. Le associazioni sono coinvolte nel processo decisionale sulle materie di interesse.

È riconosciuto anche un ruolo sussidiario nelle attività di:

• informazione e sensibilizzazione dell’opinione pubblica;
• promozione di educazione terapeutica e sostegno psicologico per minori, giovani, adulti e famiglie.

Disposizioni transitorie

Entro 90 giorni dall’entrata in vigore della legge:

• l’ASUR deve costituire il Dipartimento regionale di diabetologia;
• la Giunta regionale deve emanare gli indirizzi previsti per l’attuazione della legge.

Se il termine per gli indirizzi decorre inutilmente, l’ASUR può comunque concludere i protocolli d’intesa previsti per la rete multicentrica. Fino all’adozione degli indirizzi regionali continuano ad applicarsi, in quanto compatibili, quelli della precedente disciplina del 2009.

I Centri specialistici di diabetologia già esistenti alla data di entrata in vigore svolgono le nuove funzioni previste dalla legge. La prima convocazione del Comitato tecnico-scientifico deve avvenire entro 60 giorni.

Aspetti finanziari e abrogazione

L’attuazione della legge è finanziata, a decorrere dal 2015, mediante quota parte delle risorse del fondo sanitario assegnate annualmente agli enti del servizio sanitario regionale. Le spese sono iscritte nell’UPB 52821 sui capitoli istituiti dalla Giunta nel POA 2015 e successivi.

La precedente legge regionale 23 febbraio 2009, n. 1, è abrogata.