Circolare INAIL n. 71 del 17 dicembre 2003

Disturbi psichici da costrittività organizzativa sul lavoro

La circolare disciplina in modo organico la trattazione INAIL delle denunce di disturbi psichici asseritamente derivanti da costrittività organizzativa sul lavoro. Dopo una fase di monitoraggio e di approfondimento scientifico, vengono fissati criteri medico-legali e istruttori per l’accertamento del rischio, la diagnosi, la valutazione del danno e la gestione delle pratiche da parte delle Sedi.

Inquadramento normativo e contesto applicativo

La posizione dell’Istituto trova fondamento nella sentenza della Corte Costituzionale n. 179 del 1988 e nell’art. 10, comma 4, del D.Lgs. n. 38 del 2000, che confermano il sistema misto di tutela delle malattie professionali. In questo quadro, sono indennizzabili non solo le malattie tabellate, ma anche quelle non tabellate di cui sia dimostrata la causa lavorativa. La circolare si colloca come aggiornamento delle prime indicazioni del 12 settembre 2001, emanate per la trattazione dei casi di disturbi psichici connessi alle condizioni organizzativo/ambientali di lavoro.

Esiti della fase di studio e monitoraggio

La precedente fase di esame centralizzato ha consentito di analizzare oltre 200 casi, spesso denunciati dopo accertamenti e trattamenti terapeutici già avviati. L’attività istruttoria e sanitaria ha permesso di conoscere l’approccio dei centri specialistici e di riconoscere la natura professionale della patologia in circa il 15% dei casi esaminati. Il Comitato Scientifico, approfonditi gli aspetti più controversi, ha fornito elementi confluiti in un allegato alla circolare, che rappresenta la base per le nuove istruzioni operative.

Rischio tutelato e nozione di costrittività organizzativa

I disturbi psichici possono essere riconosciuti come professionali solo se causati, o concausati in modo prevalente, da specifiche e particolari condizioni dell’attività e dell’organizzazione del lavoro. La circolare precisa che la nozione di causa lavorativa comprende anche la nocività riconducibile all’organizzazione aziendale, oltre a quella delle lavorazioni in senso stretto. Le situazioni rilevanti devono avere carattere strutturale, duraturo, oggettivo e verificabile, e vengono definite con l’espressione "costrittività organizzativa".

Fattispecie tipiche e casi assimilabili

La circolare elenca, come situazioni più ricorrenti di costrittività organizzativa, le seguenti ipotesi:

• marginalizzazione dalla attività lavorativa;
• svuotamento delle mansioni;
• mancata assegnazione dei compiti lavorativi, con inattività forzata;
• mancata assegnazione degli strumenti di lavoro;
• ripetuti trasferimenti ingiustificati;
• prolungata attribuzione di compiti dequalificanti rispetto al profilo professionale;
• prolungata attribuzione di compiti esorbitanti o eccessivi, anche in relazione a eventuali condizioni di handicap psico-fisici;
• impedimento sistematico e strutturale all’accesso a notizie;
• inadeguatezza strutturale e sistematica delle informazioni inerenti l’ordinaria attività di lavoro;
• esclusione reiterata dalle iniziative formative, di riqualificazione e aggiornamento professionale;
• esercizio esasperato ed eccessivo di forme di controllo.

Nel rischio tutelato può rientrare anche il cosiddetto "mobbing strategico", quando sia specificamente ricollegabile a finalità lavorative. Tuttavia, le azioni finalizzate ad allontanare o emarginare il lavoratore hanno rilievo assicurativo solo se si concretizzano in una delle costrittività organizzative elencate o in situazioni ad esse assimilabili.

Elementi esclusi dal rischio

Sono espressamente esclusi dal rischio tutelato i fattori organizzativo/gestionali collegati al normale svolgimento del rapporto di lavoro, quali nuova assegnazione, trasferimento e licenziamento. Sono altresì escluse le situazioni derivanti da dinamiche psicologico-relazionali comuni agli ambienti di lavoro e di vita, comprese conflittualità interpersonali, difficoltà relazionali e comportamenti puramente soggettivi, proprio perché non caratterizzati da sufficiente oggettività e verificabilità.

Accertamento delle condizioni di rischio

Come per le malattie professionali non tabellate, l’assicurato ha l’onere di produrre la documentazione idonea a supportare la richiesta sia quanto al rischio sia quanto alla malattia. L’Istituto, dal canto suo, deve verificare l’esistenza dei presupposti del diritto anche attraverso la ricostruzione degli elementi probatori del nesso eziologico. Poiché la prova documentale non è sempre sufficiente, la circolare richiede indagini ispettive finalizzate a raccogliere testimonianze del datore di lavoro, dei colleghi, del responsabile del servizio di prevenzione e protezione e di chiunque sia informato sui fatti.

Ulteriori elementi possono derivare da:

• accertamenti in sede giudiziale;
• attività di vigilanza ispettiva della Direzione Provinciale del Lavoro;
• riscontri dei competenti uffici delle AA.SS.LL..

Per queste patologie l’indagine ispettiva deve essere sempre effettuata, salvo i casi in cui la funzione sanitaria, già nella prima fase istruttoria, definisca negativamente la pratica per assenza della malattia o per certezza dell’esclusione dell’origine professionale.

Iter diagnostico e documentazione sanitaria

L’iter diagnostico delineato dalla circolare richiede una ricostruzione completa della storia lavorativa e clinica del soggetto. In particolare devono essere riportati:

• settore lavorativo, anno di assunzione, qualifica e mansioni svolte;
• descrizione della situazione lavorativa ritenuta causa della malattia, con individuazione delle specifiche costrittività organizzative;
• acquisizione, se non già agli atti, delle risultanze ispettive e delle dichiarazioni utili;
• anamnesi fisiologica, con indicazione delle abitudini di vita;
• anamnesi patologica remota e prossima;
• diagnosi formulata nel primo certificato medico di malattia professionale;
• decorso e sintomi del disturbo psichico;
• documentazione specialistica, accertamenti sanitari preventivi e periodici svolti in azienda ed eventuali precedenti Inps;
• esame obiettivo completo.

Indagini neuropsichiatriche e test psicodiagnostici

L’accertamento specialistico deve includere la visita e la relazione neuropsichiatrica, con eventuali test psicodiagnostici. Se nella sede è presente lo specialista neuropsichiatra, l’attività può essere svolta internamente; in caso contrario è prevista la consulenza esterna, in convenzione con specialista di comprovata esperienza o con struttura pubblica.

La circolare precisa che i test psicodiagnostici integrano l’esame obiettivo psichico ma non lo sostituiscono. Essi assumono rilievo per la riproducibilità e confrontabilità nel tempo e vengono citati, a titolo esemplificativo, i seguenti strumenti:

• questionari di personalità: MMPI, MMPI2, EWI, MPI, MCMI;
• scale di valutazione dei sintomi: BDI, HAD scale, HAM-A, HAM, Zung depression rating scale, MOOD scale, STAXI, MSS-C, MSPQ;
• test proiettivi: Rorschach, SIS, TAT, reattivi di disegno.

Diagnosi medico-legale

Per l’inquadramento nosografico la circolare ammette esclusivamente due quadri morbosi:

• sindrome/disturbo da adattamento cronico;
• sindrome/disturbo post-traumatico da stress cronico.

Il disturbo dell’adattamento cronico è indicato come la diagnosi tipicamente correlabile ai rischi trattati e può manifestarsi con ansia, depressione, reazione mista, alterazioni della condotta, disturbi emozionali e somatoformi. La gravità delle manifestazioni consente la classificazione in lieve, moderato o severo.

La diagnosi di sindrome/disturbo post-traumatico da stress cronico è riservata ai casi in cui l’evento lavorativo assuma caratteristiche estreme, paragonabili agli eventi “estremi/eccezionalmente minacciosi o catastrofici” delle classificazioni internazionali ICD-10 e DSM-IV. La circolare osserva che, quando vi sia un evento acuto, esso deve trovare collocazione nell’ambito dell’infortunio sul lavoro.

Ai fini della diagnosi differenziale devono essere escluse:

• sindromi e disturbi psichici riconducibili a patologie d’organo e/o sistemiche;
• disturbi dovuti ad abuso di farmaci o uso di sostanze stupefacenti;
• sindromi psicotiche di natura schizofrenica;
• sindrome affettiva bipolare o maniacale;
• gravi disturbi della personalità.

Valutazione del danno biologico e codifica

La valutazione del danno biologico permanente richiama la tabella delle menomazioni del decreto ministeriale 12 luglio 2000. In tale tabella sono previste due voci relative al solo disturbo post-traumatico da stress cronico, moderato e severo, identificate rispettivamente come voce 180 e voce 181. La circolare ritiene tale intervallo valutativo adeguato anche, in analogia, per il disturbo dell’adattamento cronico, poiché i due quadri possono presentare pregiudizi psichici in parte sovrapponibili.

La valutazione del danno deve tener conto del polimorfismo e della gravità dei sintomi psichiatrici e somatoformi riscontrati nel caso concreto.

Per la codifica devono essere utilizzati:

• codice amministrativo A: 99.0;
• codice di malattia M: 144 per il disturbo dell’adattamento cronico;
• codice di malattia M: 145 per il disturbo post-traumatico da stress cronico;
• agente causale da individuare nel gruppo dei "Fattori psicologici" in relazione alla costrittività organizzativa prevalente.

Disposizioni finali e gestione delle pratiche

La circolare dichiara conclusa la fase di sperimentazione e afferma che il quadro di riferimento è già idoneo a garantire omogeneità e correttezza nella trattazione delle pratiche. Da tale data, le denunce di disturbi psichici da costrittività organizzativa devono essere definite direttamente dalle Sedi, senza previo parere della Direzione Generale.

Le Direzioni Regionali devono adottare ogni iniziativa utile a garantire uniformità di lettura e coerenza applicativa sul territorio. Sono inoltre previsti corsi di formazione nel mese di gennaio e successive direttive di carattere generale per le problematiche che dovessero emergere. Per quanto non disciplinato espressamente, resta il rinvio agli indirizzi vigenti in materia di malattie professionali non tabellate.