Circolare INAIL n. 64 del 25 settembre 2001

Regolamento per l'esercizio dell'attività libero-professionale dei medici INAIL

La circolare fornisce le istruzioni applicative del regolamento sull'attività libero-professionale dei medici INAIL, integrando la nota del 3 agosto 2001 e sciogliendo la riserva della circolare n. 74/1999. La disciplina opera dal 1° ottobre 2001 e distingue in modo puntuale tra attività intra muraria, attività extra muraria e attività che restano fuori dal perimetro del regolamento.

Decorrenza della disciplina, opzione e rapporto esclusivo

La nuova disciplina richiede ai medici a tempo pieno di esercitare l'opzione entro il 28 settembre 2001. Il mancato esercizio dell'opzione comporta automaticamente la scelta definitiva dell'attività intra muraria e, quindi, del rapporto di lavoro esclusivo con l'Istituto. Per i medici che intendono svolgere l'attività intra muraria è previsto il passaggio dal tempo definito al tempo pieno, poiché il rapporto esclusivo non è compatibile con il tempo definito.

All'opzione per il rapporto esclusivo si collega l'attribuzione dell'indennità di esclusività, prevista dall'articolo 7 del Regolamento. La circolare precisa che, in via transitoria e in attesa della definizione dell'assetto strutturale e funzionale dell'area sanitaria, l'indennità è determinata con importi fissi e diversificati in base agli incarichi conferiti. L'attribuzione decorre dal 1° ottobre 2001.

Libera professione intra muraria: contenuto, limiti e attività ammesse

L'attività libero-professionale intra muraria è consentita, di norma, all'interno delle strutture dell'Istituto; può essere svolta all'esterno solo se autorizzata. In ogni caso deve svolgersi fuori dall'orario di lavoro e non può risultare incompatibile con l'attività istituzionale né contrastare con fini e interessi dell'INAIL. Non deve inoltre determinare gravi e comprovati pregiudizi per l'Ente.

La circolare limita l'attività intra muraria alle prestazioni di medicina del lavoro e di medicina legale e delle assicurazioni, escludendo prestazioni terapeutiche e accertamenti diagnostici strumentali. Il limite massimo è fissato in 19 ore settimanali. In aggiunta, per effetto dell'ampliamento delle attività istituzionali connesse alla funzione riabilitativa, è ammessa anche la libera professione intra muraria per prestazioni di fisiatria, ma soltanto per i medici fisiatri delle strutture di riabilitazione e protesi dell'Ente.

Sedi di svolgimento, locali, strumentario e uso temporaneo di studi privati

La peculiarità dell'attività intra muraria richiede la disponibilità di locali idonei all'interno della struttura presso cui il medico è in forza. I dirigenti responsabili devono attivarsi per reperire tali locali, in conformità all'articolo 9 del Regolamento. I medici interessati devono comunicare ai responsabili della struttura le giornate e gli orari programmati, in via generale, per l'effettuazione delle visite.

Per il reperimento di strutture e mezzi la circolare richiama i parametri ambientali già concordati con la D.C.P.O.C. per gli studi medici delle sedi periferiche ove l'attività medico-legale è già svolta. La dotazione minima di strumentario è individuata in sfigmomanometro, fonendoscopio, goniometro, centimetro, martelletto, diafanoscopio e guanti.

Se non sono disponibili locali interni, è consentito in via temporanea l'utilizzo di studi professionali privati, in attesa dell'individuazione di spazi idonei. In tal caso l'attività è soggetta a principi e criteri direttivi specifici: autorizzazione preventiva, svolgimento di norma in un'unica sede e comunque nel territorio della regione, assenza di oneri aggiuntivi per l'Istituto, definizione concordata degli orari e delle tariffe e obbligo di esporre la targa con l'autorizzazione INAIL. All'Ente spetta il 15% degli importi delle prestazioni.

Autorizzazioni, tariffe e regime delle attività consentite

L'uso degli studi privati richiede autorizzazione del dirigente responsabile della struttura di appartenenza; per i medici in forza presso la Sovrintendenza Medica Generale l'autorizzazione è rilasciata dal Sovrintendente Medico Generale. Se l'attività si svolge fuori dall'ambito regionale, il caso deve essere sottoposto alla valutazione congiunta della Sovrintendenza Medica Generale e della Direzione Centrale Risorse Umane.

Le tariffe sono definite dal dirigente responsabile d'intesa con i medici, nel rispetto dei vincoli ordinistici e con riferimento alle tariffe minime previste dal D.P.R. n. 81 del 17 febbraio 1992. Il pagamento delle prestazioni deve avvenire con le medesime modalità previste per le prestazioni intra murarie.

L'articolo 15 del Regolamento individua le attività consentite in regime di rapporto esclusivo: prestazioni medico-legali per soggetti privati; prestazioni medico-legali per compagnie di assicurazione, previa specifica autorizzazione; partecipazione a commissioni mediche per l'invalidità civile; docenza remunerata designata dall'Ente; attività di perito o consulente tecnico d'ufficio su designazione dell'autorità giudiziaria; attività di medico competente per la sorveglianza sanitaria dei dipendenti INAIL, di dipendenti di strutture pubbliche convenzionate o non convenzionate e di datori di lavoro privati; attività di fisiatra presso i Centri di Riabilitazione e Protesi; altre attività di cui all'articolo 8, ultimo comma.

I compensi, salvo quelli relativi agli incarichi indicati ai numeri 3 e 5, non rientranti nella libera professione intra muraria e quindi riscuotibili direttamente dal medico, sono assimilati ai fini fiscali ai redditi di lavoro dipendente e confluiscono all'Ente, che li attribuisce agli aventi diritto in cedola stipendiale, dopo la trattenuta del 15% di spettanza dell'Istituto. Il conferimento degli incarichi di medico competente per il versante interno e le designazioni per enti esterni convenzionati sono prioritariamente attribuiti ai medici che hanno optato per il rapporto esclusivo.

Per le tipologie indicate ai numeri 2, 6, 7 e 8, nonché per l'attività di cui al punto 3, restano fermi il regime di autorizzazione e le incompatibilità previste dall'articolo 53 del D.lgs. n. 165/2001. In particolare, gli incarichi di consulenza tecnica d'ufficio devono essere comunicati anche all'Anagrafe delle prestazioni dei dipendenti pubblici. Le attività che comportano impegno nell'orario di lavoro e al di fuori della struttura devono essere concordate di volta in volta con il dirigente responsabile e svolte con debito di orario rilevato automaticamente.

Tariffario, ripartizione dei compensi e criteri economici

Per le prestazioni medico-legali rese in regime intra murario i compensi sono determinati dai dirigenti in contraddittorio con il medico, nel rispetto dei vincoli ordinistici, con riferimento alle tariffe minime del D.P.R. n. 81/1992 e ai tariffari previsti nelle convenzioni con enti esterni per le prestazioni di medico competente. Per le convenzioni di medico competente già stipulate restano confermati gli importi concordati per le singole prestazioni.

La quota del 15% prevista dall'articolo 14 del Regolamento è ripartita in 5% per l'Istituto e in 10% per lo specifico fondo destinato al finanziamento dell'indennità di esclusività di cui all'articolo 7.

Modalità di prenotazione e pubblicizzazione delle prestazioni

Le visite, sia quando l'attività è svolta nei locali dell'Istituto sia quando è autorizzata all'esterno, devono essere prenotate direttamente dall'utente presso il medico interessato. I dirigenti responsabili devono vigilare sul rispetto del tetto individuale di 19 ore settimanali di attività intra muraria.

Le strutture presso cui si effettuano visite in regime intra murario devono esporre all'ingresso dell'ambulatorio una tabella con la pubblicizzazione delle prestazioni di medicina legale e delle assicurazioni, di medicina del lavoro e, ove previsto, di fisiatria. La tabella deve indicare nominativo del medico, giornate e orari di visita, nonché gli importi delle singole prestazioni.

Trattamento fiscale dei compensi

I redditi derivanti dall'attività intra muraria sono qualificati come redditi assimilati a quelli di lavoro dipendente. Di conseguenza non sono soggetti a IVA e non richiedono apertura di partita IVA, tenuta della contabilità o emissione di fatture. I medici che optano per il rapporto esclusivo devono provvedere entro il 28 settembre 2001 alla chiusura della partita IVA.

L'Istituto assoggetta a tassazione IRPEF quanto percepito dal medico per le prestazioni rese, previa detrazione del 15% di spettanza. La quota spettante al medico confluisce nella cedola meccanografica insieme agli altri redditi di lavoro, ma va evidenziata separatamente sia nella busta mensile sia nel CUD di fine anno, nel rigo dedicato ai redditi assimilati a quelli di lavoro dipendente. Su tale quota il medico non può fruire delle detrazioni IRPEF.

Per le prestazioni svolte presso studi professionali privati debitamente autorizzati, la circolare precisa che si applica una deduzione forfettaria del 25% sull'ammontare residuo dopo la quota spettante all'Istituto, con conseguente tassazione del 75% di quanto effettivamente percepito dal medico. Viene richiamato l'articolo 2 della legge n. 388/2000 e la circolare del Ministero delle Finanze n. 542 del 3 gennaio 2001.

La circolare chiarisce inoltre che i redditi dell'intra muraria e le somme corrisposte a titolo di indennità di esclusività costituiscono base imponibile IRAP, dovuta nella misura dell'8,5% e interamente a carico dell'Istituto, con riserva di ulteriori istruzioni.

Incasso delle prestazioni, quietanze e adempimenti mensili

Poiché i compensi sono assimilati fiscalmente ai redditi di lavoro dipendente, il medico non può emettere fattura. Le espressioni "fattura" e "blocco fatture" del Regolamento devono quindi intendersi come "quietanza" e "blocco quietanze". La riscossione dell'importo delle prestazioni può avvenire tramite il cassiere unico che opera per conto dell'Istituto, mediante versamento sul conto corrente bancario o postale di entrata dell'Unità.

L'attestazione del pagamento deve avvenire con quietanza predisposta su apposito bollettario intestato all'Istituto, consegnato a ciascun medico. Le quietanze devono essere numerate progressivamente e redatte in triplice copia: una per l'utente, una da allegare al prospetto riepilogativo mensile, una da conservare dal medico. Il prospetto mensile deve essere consegnato entro il quinto giorno del mese successivo e le copie allegate devono risultare in stretta sequenza progressiva senza interruzioni.

Se il pagamento avviene tramite bollettino di conto corrente o contabile bancaria, il medico deve acquisirne copia e allegarla, insieme alla copia della quietanza di pagamento, al prospetto riepilogativo da consegnare entro il quinto giorno di ogni mese.

Aspetti previdenziali e contabili

I redditi derivanti dall'attività intra muraria restano soggetti alla contribuzione ENPAM, totalmente a carico del medico, che deve provvedervi direttamente secondo le disposizioni richiamate dalla nota del Ministero del Lavoro e della Previdenza Sociale del 16 novembre 1999.

Sul piano contabile, l'Unità presso cui il medico presta servizio deve registrare l'accredito della prestazione con operazione fuori cassa manuale, stornando la provvisoria imputazione al s/c 064.90 "Flussi Monetari - funzione altro" e imputando l'85% del compenso al capitolo 206 "Ritenute diverse" - s/c 10 di nuova istituzione, "Prestazioni sanitarie a terzi per attività intra muraria medici INAIL" - gestione 110, mentre il restante 15% va al capitolo 064 "Recuperi e rimborsi diversi" - s/c 12 di nuova istituzione, "Quota spettante all'Istituto dei compensi ai medici per attività intra muraria". In modo analogo si procede se il versamento è effettuato al cassiere interno.

In sede di contabilizzazione della cedola meccanografica del medico, la quota dell'85% deve essere registrata al capitolo di uscita 806 "Ritenute diverse" - s/c 10 di nuova istituzione, con chiusura della partita di giro aperta in entrata.

Attività escluse dal perimetro della libera professione intra muraria

La circolare elenca alcune attività che non rientrano tra quelle disciplinate dal Regolamento, pur potendo dar luogo a emolumenti o indennità: collaborazioni a riviste e periodici scientifici e professionali; relazioni a convegni e seminari e pubblicazione dei relativi interventi; partecipazione a comitati scientifici; partecipazione a organismi istituzionali della propria categoria professionale; attività sanitarie rese gratuitamente o con rimborso spese a favore di ONLUS, organizzazioni di volontariato o altri enti senza fine di lucro, purché l'organizzazione interessata dichiari la totale gratuità delle prestazioni.

Per tali attività continua ad applicarsi la deroga al regime autorizzatorio prevista dall'articolo 53, comma 6, del D.lgs. n. 165/2001, ferma restando la necessità di effettuare le comunicazioni sui compensi nei termini stabiliti dalla circolare n. 74/1999. Restano inoltre fuori dal perimetro della libera professione intra muraria le attività didattiche, di consulenza e di consulto svolte in forma occasionale o temporanea, se compatibili con l'ufficio e non determinanti incompatibilità di diritto o di fatto.

Quando gli incarichi di consulenza sono conferiti con atto formale al medico, sia in attività intra muraria sia extra muraria, è necessaria la preventiva autorizzazione e l'incarico deve essere comunicato all'Anagrafe delle prestazioni e degli incarichi dei dipendenti pubblici. Per la disciplina di tali incarichi la circolare richiama le istruzioni della n. 74/1999.

Libera professione extra muraria e regime dei medici non esclusivi

Ai medici che, entro il 28 settembre 2001, abbiano optato per l'attività libero-professionale extra muraria, e quindi per il rapporto di lavoro non esclusivo, è consentito svolgere visite mediche e chirurgiche anche a finalità terapeutica, nonché consulenze e consulti, purché vi sia preventiva autorizzazione e siano rispettati tre vincoli: assenza di contrasto con gli interessi e i fini dell'Istituto, compatibilità con gli orari di lavoro e inesistenza di un distinto rapporto di impiego.

La circolare ribadisce che ai medici non esclusivi non possono essere attribuiti incarichi di struttura complessa o semplice. Dal 1° ottobre 2001 sono revocati gli eventuali incarichi di responsabilità di struttura complessa o semplice di cui risultino titolari. Viene inoltre precisato che la struttura complessa è quella per la quale è previsto il dirigente medico di II livello ai sensi della delibera del Consiglio di Amministrazione n. 388 del 5 luglio 2001, mentre la struttura semplice è quella affidata al dirigente medico di I livello secondo i protocolli del 3 aprile 2000 e 17 maggio 2000.

Il medico con rapporto non esclusivo può successivamente optare per il rapporto esclusivo con effetti dal 1° gennaio dell'anno successivo alla richiesta; tale scelta non è revocabile. A chi resta nel regime non esclusivo spetta un trattamento economico accessorio ridotto: la componente fissa della retribuzione di posizione è ridotta del 15%, la parte variabile del 50%, non è erogata la retribuzione di risultato e, per il medico di II livello con incarico quinquennale, viene meno anche lo specifico trattamento economico previsto dall'articolo 19 dell'Accordo 14 aprile 1997.

Funzioni di controllo, vigilanza e conseguenze

I dirigenti in indirizzo devono esercitare un costante monitoraggio sull'attività intra muraria per evitare disfunzioni nell'attività istituzionale dell'Ente. Il controllo deve assicurare che l'attività sanitaria istituzionale continui regolarmente, che siano rispettati gli orari programmati per le visite e che non si verifichi contemporanea presenza, nella struttura, del flusso degli assicurati da visitare e di quello derivante dall'attività libero-professionale.

Deve inoltre essere verificato che non vi siano scostamenti ingiustificati dagli obiettivi individuali di produttività, causati dallo svolgimento non esclusivo e non assorbente dei compiti istituzionali. La circolare avverte che la violazione degli obblighi connessi all'esclusività, l'insorgenza di conflitti di interessi o di forme di concorrenza sleale possono comportare la risoluzione del rapporto di lavoro del medico coinvolto.

Disposizioni finali

Per quanto non modificato dalla circolare restano confermate le disposizioni della circolare n. 74 del 23 dicembre 1999. La presente circolare deve essere notificata al personale medico dipendente con le modalità previste dalla circolare n. 3/1973.