Circolare Inail n. 30 del 4 giugno 2014

Estensione del rimborso dei farmaci per infortunati e tecnopatici

La circolare aggiorna le istruzioni INAIL in materia di rimborso dei farmaci necessari al miglioramento dello stato psico-fisico degli infortunati e dei tecnopatici. Dopo una fase di sperimentazione avviata con la circolare 62/2012 e precisata quanto alla decorrenza dalla circolare 56/2013, vengono estesi l’ambito oggettivo del rimborso, l’elenco dei farmaci rimborsabili e il relativo flusso procedurale.

Quadro normativo e finalità dell’intervento

Il provvedimento si colloca nel quadro del d.P.R. 30 giugno 1965, n. 1124, del d.m. 10 ottobre 1985, delle leggi finanziarie 2001 e 2003, del d.lgs. 23 febbraio 2000, n. 38, del d.lgs. 9 aprile 2008, n. 81 e del d.l. 31 maggio 2010, n. 78, oltre alle precedenti circolari INAIL 62/2012 e 56/2013. La finalità è rendere stabile e più ampia la disciplina del rimborso dei farmaci, tenendo conto del monitoraggio degli oneri sostenuti nel periodo di sperimentazione.

Estensione del diritto al rimborso dopo la stabilizzazione dei postumi

Il rimborso delle spese per farmaci non è più circoscritto al solo periodo di inabilità temporanea assoluta al lavoro. La circolare prevede che il beneficio sia riconosciuto anche dopo la stabilizzazione dei postumi, e oltre la scadenza dei termini revisionali, quando permangano postumi, anche se non indennizzabili.

Ai fini del rimborso, la funzione sanitaria deve verificare che il farmaco, comunque indicato nella prescrizione del sanitario che ha in cura l’assicurato, sia terapeuticamente idoneo e necessario per il miglioramento dello stato psico-fisico in relazione alla patologia derivante dall’evento lesivo di origine lavorativa.

Il rimborso è ammesso anche:

• in caso di liquidazione in capitale della rendita;
• in caso di revisione della rendita con riduzione o soppressione, se residuano postumi, anche non indennizzabili.

Nei casi di rettifica per errore occorre distinguere:

• se la rendita deve essere annullata per non professionalità dell’evento, cessa l’eventuale rimborso dei farmaci;
• se la rendita deve essere ridotta, liquidata in capitale o cessata per errore di valutazione del grado di inabilità, il rimborso continua, purché residuino postumi, anche se di grado non indennizzabile.

Ampliamento delle specialità farmaceutiche rimborsabili

La circolare supera il precedente vincolo delle branche specialistiche di riferimento. Il rimborso deve essere riconosciuto indipendentemente dalla branca, purché il farmaco sia ritenuto necessario per il miglioramento dello stato psico-fisico dell’assicurato, anche ai fini del reinserimento socio-lavorativo.

A tal fine viene predisposto un nuovo elenco di specialità farmaceutiche rimborsabili, allegato 1, valido:

• durante l’inabilità temporanea assoluta al lavoro;
• in presenza di postumi stabilizzati.

L’elenco sostituisce quello allegato alla circolare 62/2012 ed è disponibile in procedura GRAI Prestazioni, dove l’operatore seleziona direttamente la tipologia di specialità farmaceutica prevista.

Per alcuni prodotti, come gli anticheloidi, privi di codice ministeriale, lo scontrino o l’eventuale ricevuta di consegna deve riportare espressamente:

• il nome commerciale del prodotto;
• la firma del farmacista;
• il timbro dell’esercente.

Nuovo flusso procedurale per l’istruttoria

La domanda di rimborso deve essere presentata sul nuovo modulo di richiesta, allegato 2, con copia delle prescrizioni mediche e degli scontrini fiscali intestati all’assicurato, previo inserimento in pratica tramite scansione.

La funzione amministrativa deve verificare in GRAI Prestazioni la regolarità del caso sotto il profilo amministrativo e sanitario, anche se non vi è indennizzo. Se l’evento è definito negativamente, la richiesta viene respinta con comunicazione all’interessato mediante il modulo di cui all’allegato 3.

Se il caso è regolare, occorre distinguere tra:

• richieste con prescrizione medica e scontrino fiscale in fotocopia riferiti al periodo di inabilità temporanea al lavoro: la documentazione va verificata per completezza e congruenza e, se corretta, trasmessa alla funzione sanitaria;
• richieste con documenti datati dopo il periodo di inabilità temporanea, oppure in assenza di inabilità temporanea: la funzione amministrativa deve verificare se siano stati riconosciuti postumi permanenti, anche non indennizzabili; in caso positivo, la pratica va inoltrata alla funzione sanitaria, altrimenti è respinta con allegato 3.

Se manca documentazione, la funzione amministrativa la richiede all’assicurato; se non perviene entro 15 giorni, la domanda è definita negativamente.

Valutazione sanitaria e contenuto della attestazione

La funzione sanitaria deve consultare il sito Federfarma per individuare i principi attivi dei farmaci indicati dall’assicurato nella sezione A del modulo di richiesta. Successivamente compila le sezioni B e C del modulo, indicando:

• il codice INAIL dell’elenco allegato 1;
• il parere sulla necessità del farmaco per il miglioramento dello stato psico-fisico;
• l’importo rimborsabile.

Il medico deve inoltre attestare quanto riportato nel prospetto, sottoscriverlo e restituirlo alla funzione amministrativa per la scansione e l’acquisizione in pratica.

Esiti della domanda e gestione delle richieste parziali

Se tutti i farmaci indicati risultano rimborsabili, la funzione amministrativa inserisce la spesa in GRAI Prestazioni, riporta il codice INAIL indicato dalla funzione sanitaria e accoglie la richiesta, comunicando l’esito con l’allegato 4.

Se i farmaci non rientrano tra quelli rimborsabili o non risultano necessari al miglioramento dello stato psico-fisico in relazione alla patologia causata dall’evento lavorativo, la domanda è respinta con allegato 3.

Quando nella stessa richiesta sono indicati più farmaci e solo alcuni non risultano rimborsabili, non necessari o privi di documentazione, si procede secondo le regole sopra descritte e si comunica l’esito con il modulo di cui all’allegato 5. Per consentire l’eventuale detrazione fiscale delle spese non rimborsate dall’INAIL, a tale modulo va allegata copia delle sezioni A e B della richiesta esaminata dalla funzione sanitaria.

Aspetti operativi e contabili

Le implementazioni informatiche non producono automaticamente le comunicazioni, per cui l’operatore deve provvedere alla compilazione, all’invio e alla scansione dei moduli previsti. I rimborsi delle specialità farmaceutiche, gestiti tramite la funzione "Spese - Farmaci fascia C" della procedura GRAI Prestazioni, sono imputati automaticamente al capitolo 378.04 del bilancio dell’Istituto.

Decorrenza, prescrizione e monitoraggio degli oneri

Le nuove istruzioni si applicano, indipendentemente dalla data dell’evento, alle richieste relative a farmaci prescritti e acquistati dal 13 novembre 2012, già in istruttoria o pervenute dalla data di pubblicazione della circolare.

Il diritto al rimborso dei farmaci si prescrive in dieci anni, decorrenti dal giorno in cui il diritto può essere esercitato, cioè dalla data riportata sullo scontrino che comprova l’acquisto.

Infine, dalla data di pubblicazione della circolare non deve più essere trasmessa dalle Direzioni regionali la rilevazione trimestrale degli oneri sostenuti dalle Unità territoriali, poiché il monitoraggio viene effettuato centralmente. La circolare annuncia inoltre che ulteriori istruzioni operative potranno essere emanate, anche per il settore navigazione.