L.R. Molise 32/2002

Nutrizione artificiale domiciliare in Regione Molise

La legge disciplina l’organizzazione e l’erogazione della nutrizione artificiale domiciliare (NAD) per i pazienti residenti in Molise che non possano alimentarsi in modo naturale in maniera sufficiente, adeguata o sicura. Il provvedimento definisce criteri clinici di accesso, compiti del Centro di coordinamento regionale, funzioni delle ASL e dei referenti aziendali, controlli sanitari, formazione, ricoveri urgenti e obblighi dei pazienti.

Ambito di applicazione e destinatari

La disciplina si applica ai pazienti per i quali una patologia renda impossibile, insufficiente o controindicata l’alimentazione naturale al punto da mettere a rischio la sopravvivenza. La NAD può essere attivata in forma temporanea o permanente quando non sia possibile la nutrizione orale spontanea, sia per via enterale sia per via parenterale.

Sono indicate come condizioni tipiche di accesso:

• malattie dell’apparato digerente, comprese forme infiammatorie acute o croniche, fistole digestive, sindrome da intestino corto e neoplasie;
• patologie neurologiche quali SLA, sclerosi multipla, ictus, demenza senile e Alzheimer, nonché neoplasie;
• altre gravi condizioni con compromissione metabolico-nutrizionale, come AIDS, errori congeniti del metabolismo, anoressia mentale, lesioni da caustici e grave insufficienza renale cronica;
• ulteriori condizioni patologiche non elencate, previo parere favorevole del Centro di coordinamento regionale.

Il trattamento domiciliare richiede il consenso esplicito del paziente, previa adeguata informazione sui rischi. Per minori o incapaci, l’accettazione è resa da un familiare o dal rappresentante legale.

Assetto organizzativo regionale

La NAD deve essere realizzata con nutrienti prodotti, confezionati e utilizzati secondo la normativa vigente e, per quanto possibile, forniti direttamente al domicilio del paziente.

La legge istituisce un Centro di coordinamento regionale per la NAD, individuato nella Unità operativa di dietologia e nutrizione clinica già operante presso la ASL n. 3 “Centro Molise”. Tale struttura svolge anche le funzioni di Centro di riferimento regionale per la nutrizione artificiale, con la finalità di garantire una gestione appropriata dei bisogni nutrizionali e un uso razionale delle risorse sanitarie.

Entro 3 mesi dall’entrata in vigore, i Direttori generali delle altre ASL devono individuare, per ogni presidio ospedaliero e tra il personale in organico, un dirigente medico quale Referente aziendale, comunicandolo all’Assessorato regionale competente e al Centro di coordinamento.

Competenze del Centro di coordinamento e dei Referenti aziendali

Le richieste di NAD possono provenire dalle unità operative ospedaliere o dai medici di medicina generale e devono essere indirizzate al Referente aziendale oppure direttamente al Centro di coordinamento regionale.

Il Centro di coordinamento:

• autorizza il trattamento su richiesta del Referente aziendale e, in caso di diniego, comunica la motivazione per iscritto;
• valuta le richieste giunte direttamente;
• definisce i fabbisogni nutrizionali;
• sceglie il trattamento più idoneo;
• indica l’accesso nutrizionale più opportuno.

Il Referente aziendale:

• richiede tempestivamente al servizio farmaceutico della ASL nutrienti, materiali e attrezzature;
• raccoglie il consenso del paziente o di chi lo rappresenta.

Centro e Referenti devono inoltre organizzare un corso di preparazione per il paziente o per il caregiver, preferibilmente nel luogo di trattamento e con materiali e attrezzature corrispondenti a quelli utilizzati a domicilio. Restano responsabili del successivo controllo del paziente, dell’applicazione dei protocolli terapeutici e della raccolta dei dati per elaborazioni statistiche.

Controlli clinici ed ematochimici

Il monitoraggio dei parametri clinici e di laboratorio deve essere effettuato preferibilmente in ambulatorio o in day hospital e, comunque, almeno una volta al mese. Se il paziente non può recarsi presso la struttura, il controllo avviene al domicilio ad opera del personale della Unità operativa di nutrizione clinica di Campobasso o della ASL di appartenenza.

Gli esami ematochimici sono eseguiti dalla ASL competente secondo le indicazioni del Centro di coordinamento o del Referente aziendale, senza necessità di prescrizione del medico di base. Per visite ed esami, il paziente è esonerato dalla partecipazione alla spesa sanitaria.

Ricovero urgente e gestione delle complicanze

Il paziente sottoposto a NAD può richiedere con urgenza il ricovero ospedaliero in caso di complicanze riconducibili al trattamento o alla patologia di base.

Il ricovero è preferibilmente effettuato in day hospital presso il Centro di coordinamento o negli ospedali delle ASL di appartenenza. Se il ricovero presso il Centro non è possibile, il Referente aziendale comunica l’avvenuto ricovero al Centro di coordinamento, il cui personale può seguire il paziente nella struttura di ricovero in regime di consulenza, con il supporto del Referente.

Le ASL devono adottare entro 6 mesi dall’entrata in vigore le misure organizzative e regolamentari necessarie a potenziare, o realizzare, le strutture assistenziali per questi ricoveri.

Conclusione del trattamento e adempimenti finali

Il trattamento domiciliare si considera concluso in caso di:

• guarigione definitiva;
• interruzione del trattamento superiore a 3 mesi;
• rifiuto del trattamento o mancata collaborazione nell’osservanza dei protocolli e dei controlli;
• riospedalizzazione superiore a un mese.

Entro un mese dalla cessazione, i Referenti aziendali devono trasmettere al Centro di coordinamento la documentazione completa del trattamento per le elaborazioni statistiche.

Obblighi dei pazienti

I pazienti devono attenersi alle metodiche apprese durante il corso di preparazione e accettare gli eventuali mutamenti ritenuti necessari dai medici responsabili.

Non possono modificare autonomamente il trattamento e devono segnalare ogni variazione intervenuta durante la terapia. Devono inoltre sottoporsi ai controlli clinici e di laboratorio prescritti e seguire le istruzioni ricevute.

Restano obbligati al corretto uso, alla diligente conservazione e alla restituzione delle apparecchiature e dei materiali ricevuti, compresi quelli inutilizzati, al termine della terapia.

Ruolo delle ASL e approvvigionamenti

La ASL competente per territorio fornisce, tramite le farmacie ospedaliere, nutrienti e materiali necessari alla NAD, sia enterale sia parenterale, sulla base della richiesta del Centro di coordinamento regionale.

Quando siano necessarie sacche nutrizionali preconfezionate per la parenterale, il responsabile del servizio farmaceutico acquisisce la richiesta predisposta dal Centro o, su sua delega, dal Referente aziendale, e la inoltra alle farmacie ospedaliere per la fornitura.

Le ASL devono garantire che il trattamento si svolga nel rispetto di requisiti tecnici e organizzativi idonei a un servizio sicuro ed efficace. Il Centro di coordinamento, direttamente o tramite i Referenti aziendali, istruisce pazienti e familiari sull’uso corretto dei materiali.

Direzione aziendale, formazione e coordinamento

I Direttori generali delle ASL devono rendere operativa la legge in tutte le sue articolazioni entro 6 mesi dall’entrata in vigore, predisponendo risorse umane, logistiche e strumentali adeguate. L’attuazione di tali obblighi costituisce criterio di valutazione della loro attività.

Al Centro di coordinamento sono attribuite anche funzioni formative e di diffusione delle buone pratiche:

• promuovere protocolli di valutazione e trattamento omogenei tra le ASL;
• coordinare la diffusione delle informazioni verso ASL, strutture di ricovero e medici di base;
• raccogliere le informazioni e redigere un rapporto annuale per l’Assessore regionale competente;
• organizzare corsi di addestramento e perfezionamento per medici, infermieri e farmacisti delle ASL.

Convenzioni con società di servizi e strutture private

Le ASL possono avvalersi di società di servizi, mediante convenzione, per personale e materiali a supporto della NAD, secondo gli indirizzi del Centro di coordinamento.

In caso di difficoltà organizzative o per ragioni di economicità, può essere stipulata una convenzione tra le altre ASL regionali e la ASL n. 3 “Centro Molise” per assicurare prodotti, attrezzature e competenze professionali necessari al trattamento.

Decorrenza

La legge entra in vigore il giorno successivo alla pubblicazione nel Bollettino Ufficiale della Regione Molise. Gli adempimenti organizzativi previsti dalla legge sono però scanditi da termini specifici, in particolare 3 mesi per l’individuazione dei Referenti aziendali e 6 mesi per l’adeguamento organizzativo delle ASL.