Messaggio numero 1074 del 09-03-2018

Certificazione medico-previdenziale per permanenze prolungate in pronto soccorso

Il documento fornisce indicazioni operative per la gestione, ai fini previdenziali, dei casi in cui un paziente permanga per più giorni presso le unità operative di pronto soccorso o in strutture funzionalmente equivalenti, come le Strutture Semplici OBI (Osservazione Breve Intensiva) e DB (Degenza Breve). L’obiettivo è chiarire quando l’evento debba essere trattato come ricovero ospedaliero e quando, invece, debba essere gestito come malattia.

Ambito applicativo e contesto organizzativo

Viene osservato che, nell’evoluzione del Sistema sanitario nazionale, sono sempre più frequenti situazioni di permanenza prolungata in pronto soccorso, anche per due o più giorni, a seguito di accesso per urgenza o emergenza. Tali prestazioni possono evolvere in esiti diversi, tra cui:

• dimissione del paziente;
• ricovero urgente;
• trasferimento in ospedali altamente specializzati.

Per fronteggiare queste situazioni, in molte strutture ospedaliere sono state istituite le strutture OBI e DB, spesso annesse al pronto soccorso, oppure altre strutture denominate diversamente dalle autonomie locali ma con analoga funzione nell’ambito della medicina d’urgenza. Il testo segnala anche il caso di strutture che svolgono tale funzione direttamente in regime di pronto soccorso, senza aver formalmente deliberato la costituzione di strutture autonome OBI/DB.

Equiparazione al ricovero nei casi di ospitalità notturna

Quando la permanenza presso il pronto soccorso o strutture equivalenti comporta ospitalità notturna, la situazione presenta le medesime caratteristiche del ricovero ospedaliero e deve essere considerata tale ai fini della tutela previdenziale, ove prevista, e della relativa certificazione medica.

In questi casi si applica, nell’ambito della tutela previdenziale della malattia, la disciplina prevista per gli eventi di ricovero ospedaliero.

Fattispecie operative individuate

Il documento individua due principali ipotesi:

• ospitalità notturna, equiparabile a ricovero ai fini previdenziali: il lavoratore deve farsi rilasciare, ove nulla osti da parte della struttura ospedaliera, un apposito certificato di ricovero;
• assenza di permanenza notturna, con dimissione del malato: l’evento va gestito come malattia ai fini dell’indennità INPS e deve essere prodotto il certificato di malattia.

Trasmissione telematica e documentazione probatoria

Si ricorda che le strutture di pronto soccorso sono tenute alla trasmissione telematica dei certificati di malattia/ricovero ai sensi del decreto del Ministero della Salute del 18 aprile 2012 e del relativo disciplinare allegato.

La corretta gestione dell’evento nelle procedure INPS è possibile solo in presenza della certificazione telematica prevista. Tuttavia, qualora, pur in presenza di ospitalità notturna, non venga rilasciato un certificato di ricovero ma un certificato di malattia, il lavoratore deve integrare la documentazione inviando alla Struttura territoriale INPS e, nei casi di erogazione anticipata della prestazione, anche al datore di lavoro, elementi utili da cui risulti la permanenza prolungata presso il pronto soccorso.

Ipotesi residuali di certificazione cartacea

Nei casi residuali in cui le strutture non possano procedere alla trasmissione telematica dei certificati di ricovero o di malattia, questi possono essere rilasciati in forma cartacea, purché contengano tutti gli elementi obbligatori previsti dalla legge, con particolare attenzione a diagnosi e prognosi.

Prognosi e requisiti di validità del certificato

Il documento precisa che la prognosi rilevante ai fini del riconoscimento dell’indennizzabilità della malattia non coincide con la prognosi clinica, ma deve riferirsi all’incapacità lavorativa del malato ed essere espressa in tali termini.

Per i certificati cartacei, sia compilati a mano sia stampati da procedura gestionale, l’eventuale dicitura "prognosi clinica" deve essere integrata o sostituita con la formula di legge: "prognosi riferita all’incapacità lavorativa".

Inoltre, qualora non siano rispettati anche i requisiti amministrativi ritenuti essenziali, richiamati dalla circolare n. 99/1996, il certificato non produce effetti assicurativi e deve essere considerato nullo per anomalia insanabile.

Valutazione medico-legale e possibili accertamenti

Per evitare disagi ai lavoratori, si ritiene opportuno che le fattispecie siano valutate sotto il profilo medico-legale dell’integrazione del rischio assicurativo dal medico dell’Ufficio medico legale territorialmente competente, il quale può eventualmente disporre un accertamento domiciliare o ambulatoriale.

Richiamo a precedenti indicazioni

Il documento richiama infine le indicazioni già fornite con il messaggio n. 3701/2008 in relazione alle nuove procedure diagnostiche e/o terapeutiche complesse e integrate effettuate in ambito ambulatoriale, alle quali si rinvia per completezza.