R.R. Puglia 22/2019

Prestazioni ambulatoriali dei presidi territoriali di recupero e riabilitazione funzionale

Il regolamento disciplina, in Regione Puglia, le prestazioni ambulatoriali erogate dai nuclei di riabilitazione ambulatoriale inseriti nei presidi territoriali di recupero e riabilitazione funzionale per persone con disabilità fisiche, psichiche, sensoriali o miste. La disciplina integra e modifica il regolamento regionale 16 aprile 2015, n. 12, precisando accesso, organizzazione, dotazioni e standard minimi.

Ambito di applicazione e definizioni operative

I nuclei di riabilitazione ambulatoriale rientrano nei presidi territoriali di recupero e riabilitazione funzionale già definiti dal R.R. n. 12/2015. L’attività è rivolta a utenti con menomazioni e/o disabilità importanti, spesso multiple, con possibili esiti permanenti e con elevato grado di disabilità nelle attività della vita quotidiana, tali da richiedere un’équipe multiprofessionale e una presa in carico di lungo periodo.

La riabilitazione ambulatoriale è prescritta, erogata e retribuita per giornata di assistenza. Tutte le prestazioni rese allo stesso paziente nel corso della medesima giornata costituiscono un’unica prestazione ambulatoriale, corrispondente a un solo accesso giornaliero; non è quindi mai attribuibile più di un accesso per giorno al medesimo assistito.

Per “disabilità complessa” si intende quella con alterazione di più funzioni secondarie a lesioni del sistema nervoso centrale, a polineuropatie gravi, a traumi fratturativi che interessino almeno due arti o un arto e la colonna vertebrale, a patologie reumatiche infiammatorie croniche non degenerative e a patologie oncologiche.

Percorso di accesso e presa in carico

L’accesso alle prestazioni avviene su iniziativa del medico di medicina generale o del pediatra di libera scelta, che invia la richiesta di attivazione dell’intervento riabilitativo al Dipartimento di Medicina Fisica e Riabilitazione o al Servizio di NPIA della ASL di residenza dell’assistito.

La struttura pubblica competente valuta il caso e, se necessario, redige:

• per l’adulto, il Progetto Riabilitativo Individuale (PRI);
• per l’età evolutiva, il Programma Terapeutico e Abilitativo/Riabilitativo personalizzato.

Ottenuta la prescrizione, il paziente può rivolgersi ai centri ambulatoriali di riabilitazione o ai servizi pubblici di NPIA. In subordine, se la presa in carico non può avvenire entro 30 giorni dal rilascio della prescrizione, può accedere ai nuclei privati accreditati con il SSR che abbiano sottoscritto apposito contratto per tali prestazioni.

Proroga dei trattamenti

Se il paziente necessita di proseguire il percorso riabilitativo, nei 10 giorni precedenti la conclusione del progetto o programma rilasciato dalla ASL il nucleo che ha in carico il trattamento chiede la proroga al Dipartimento di Medicina Fisica e Riabilitazione o al Servizio di NPIA della ASL di residenza.

La ASL procede a nuova valutazione sanitaria e, se lo ritiene necessario, rilascia nuova prescrizione. Se la PA non provvede entro 10 giorni lavorativi, la proroga si intende tacitamente accordata. Resta comunque ferma l’attività di verifica dell’appropriatezza da parte dell’UVARP territorialmente competente; la verifica non incide sul periodo di proroga tacitamente accordato.

Requisiti minimi strutturali

Per un’unità funzionale da 40 pazienti al giorno, aperta 36 ore settimanali su 5 giorni, la superficie totale utile non può essere inferiore a 300 mq. Il regolamento detta standard di accessibilità e sicurezza: porte a limitato ingombro in apertura, porte di camere e bagni apribili verso l’esterno, passaggi idonei al transito di carrozzine, pavimenti antisdrucciolo e privi di dislivelli nelle aree di degenza, rampe nei dislivelli dei percorsi comuni, corridoi adeguati al transito simultaneo di due carrozzine e percorsi esterni sicuri.

Devono essere presenti, per ciascun nucleo:

• locale di servizio per il personale con servizi igienici;
• almeno due bagni per disabili;
• locale deposito materiale sporco, articolato per piano;
• locale deposito attrezzature, carrozzine e materiale di consumo, articolato per piano;
• servizio igienico per visitatori e accompagnatori.

L’area per valutazione e terapie deve comprendere uno studio medico di almeno 16 mq, locali per le attività riabilitative di almeno 16 mq ciascuno e, in particolare, spazi per valutazione psico-diagnostica, fisiokinesiterapia, terapia occupazionale, neuropsicomotricità dell’età evolutiva, terapia del linguaggio, palestra di almeno 70 mq e locale infermieristico di almeno 16 mq.

Le aree generali e di supporto devono comprendere ingresso con portineria e telefono, uffici amministrativi, archivio clinico e amministrativo, sala riunioni, spogliatoi del personale con servizi igienici, deposito pulito, deposito sporco e, se il servizio è esternalizzato, locale per stoccaggio attrezzi e materiale. In strutture su più nuclei per piano, ogni ala deve avere un ascensore idoneo al trasporto di almeno una carrozzina e un operatore. Se la struttura è nello stesso edificio di nuclei residenziali o semiresidenziali, le aree generali e di supporto possono essere comuni.

Requisiti minimi tecnologici

Tutti gli ambienti devono essere dotati di riscaldamento e condizionamento. Deve essere sempre presente e accessibile un carrello per emergenze/urgenze con defibrillatore, saturimetro, presidi per assistenza respiratoria, sfigmomanometro, fonendoscopio, laccio emostatico, siringhe, materiale per medicazione e farmaci di pronto intervento previsti dalla normativa vigente.

Sono richieste dotazioni specifiche per:

• attrezzature generiche, come sollevatore elettrico, carrozzine e cuscini antidecubito;
• valutazione in fisioterapia, con dispositivi dinamometrici, sussidi per valutazione delle abilità motorie e saturimetria transcutanea;
• trattamento in fisioterapia, con lettini, letti Bobath, letti di verticalizzazione, materassini, specchi, bilance, scala modulare, deambulatori, ausili per la deambulazione, cicloergometro o tapis roulant, piani oscillanti, sussidi propriocettivi, ausili per esercizio terapeutico, spalliere, bastoni, cuscini, maxicilindro, tavolo ergoterapico, sedie e sgabelli, elettrostimolatore, terapia antalgica e attrezzature avanzate per recupero neuromotorio;
• logopedia, con sussidi per valutazione e trattamento del linguaggio, voce, sordità, turbe neuropsicologiche e deglutizione, oltre a tavolo, sedie e armadi;
• terapia occupazionale, con sussidi per abilità, interessi lavorativi e capacità residue, pannello a parete, sussidi da tavolo, giochi funzionali, tavolo regolabile con piano inclinabile e sistemi di ancoraggio, armadi;
• riabilitazione cognitiva e psicomotoria, con test e sussidi manuali ed elettronici per valutazione e trattamento, kit non informatizzato, strumenti informatici hardware e software per esercizi di riconoscimento, classificazione, attenzione, calcolo, orientamento, pianificazione e problem solving.

Requisiti organizzativi e personale

La responsabilità sanitaria del presidio è affidata a un medico in possesso dei requisiti previsti dall’art. 12 della L.R. n. 9/2017. In caso di assenza o impedimento temporaneo, le funzioni sono assunte da altro medico con analoghe caratteristiche professionali. Il responsabile sanitario e il personale medico devono essere specialisti in riabilitazione; se il presidio è composto esclusivamente da nuclei per l’età evolutiva, tali funzioni spettano a medici specialisti in neuropsichiatria dell’infanzia e dell’adolescenza.

Per ciascun nucleo deve essere garantita la presenza di un medico specialista della riabilitazione, per l’età adulta, o di un medico specialista in NPIA, per l’età evolutiva, per 38 ore settimanali. Il medico assicura la formulazione e l’applicazione del regolamento interno, la verifica di idoneità di personale, attrezzature e impianti, la vigilanza igienico-sanitaria, la presenza regolare del personale, la predisposizione e l’archiviazione dei progetti riabilitativi e l’aggiornamento tecnologico e metodologico.

Il personale deve possedere le qualificazioni previste per gli operatori del SSN; il personale previsto nelle tabelle organizzative deve essere assunto a tempo indeterminato, salvo assunzioni a tempo determinato per sostituzioni di personale assente per cause tutelate. Le dotazioni di personale vanno garantite in termini di equivalente a tempo pieno, con 38 ore settimanali per il medico e 36 ore per le altre figure.

Il presidio, che può comprendere uno o più nuclei, deve avere un medico con abilitazione BLSD e ILS. Deve inoltre trasmettere al competente servizio regionale l’elenco della dotazione organica con nominativi, qualifica, titolo di studio, data di assunzione, tipologia contrattuale e debito orario.

Per ogni utente devono essere redatti il PRI o il PTAR, e compilata la cartella clinica con dati anagrafici, operatori di riferimento, diagnosi, valutazione sociale, progetto riabilitativo, risultati delle valutazioni, verifiche, esiti e motivazione della chiusura, oltre alle eventuali assenze con relativa motivazione. Il medico specialista in riabilitazione redige il PRI; il medico specialista in NPIA redige il PTAR. Il trattamento non può iniziare prima della redazione del progetto.

Le prestazioni dei fisioterapisti, logopedisti, terapisti occupazionali e terapisti della neuropsicomotricità dell’età evolutiva devono essere erogate con rapporto terapista/paziente 1:1. L’impegno orario va documentato in cartella e controfirmato dal paziente, o dal direttore sanitario se il paziente non può farlo. Anche l’impegno di assistente sociale e psicologo deve essere documentato in cartella.

La struttura deve garantire dignità, libertà personale, riservatezza, individualità e convinzioni religiose dell’ospite, oltre a prestazioni infermieristiche, riabilitative e di aiuto personale. Deve redigere una carta dei servizi da consegnare a pazienti e familiari all’ingresso, contenente mission, organico e compiti, norme igienico-sanitarie, finalità e metodi riabilitativi, modalità di accesso alle prestazioni SSR e procedure per reclami e suggerimenti.

Il sistema di archiviazione delle cartelle deve consentire rapido accesso ai dati. I presidi devono adempiere agli obblighi informativi verso Regione, ASL e UVARP e aderire al Sistema Informativo per l’Assistenza Riabilitativa secondo modalità e tempi definiti a livello regionale.

Standard organizzativi per nuclei adulti ed evolutivi

Il nucleo di riabilitazione ambulatoriale deve erogare prestazioni per almeno 6 ore al giorno e 5 giorni a settimana. Per ogni paziente deve essere assicurata la predisposizione del progetto riabilitativo individuale o del programma terapeutico-abilitativo evolutivo, con obiettivi, programmi e tempi di realizzazione.

Per il nucleo adulto da 40 pazienti al giorno devono essere presenti medico responsabile, medici specialisti in riabilitazione, psicologi, assistenti sociali, professionisti sanitari della riabilitazione, OSS e personale amministrativo. Lo standard minimo prevede, tra l’altro, 1 medico specialista fisiatra, 6 fisioterapisti, 1,3 logopedisti, 1 terapista occupazionale, 2 OSS, 6 ore settimanali di psicologo, 6 ore settimanali di assistente sociale e 6 ore settimanali di amministrativo, per un totale indicato di 128 minuti di assistenza/paziente/die e 105 minuti di terapia riabilitativa/paziente/die.

Per il nucleo evolutivo da 40 pazienti al giorno è prevista la presenza di neuropsichiatra infantile/fisiatra, fisioterapisti, logopedisti, terapisti della neuropsicomotricità, educatore professionale, terapista occupazionale, OSS, psicologo, assistente sociale e amministrativo. Lo standard minimo indica, tra l’altro, 1 neuropsichiatra infantile/fisiatra, 1 fisioterapista, 3 logopedisti, 3 terapisti della neuropsicomotricità, 1 educatore professionale, 1 terapista occupazionale, 2 OSS, 1 psicologo, 6 ore settimanali di assistente sociale e 6 ore settimanali di amministrativo, con totali indicati di 144 minuti di assistenza/paziente/die e 123 minuti di terapia riabilitativa/paziente/die.

Per entrambe le tipologie, un’unità di personale medico corrisponde a 38 ore di contratto e un’unità delle altre figure a 36 ore. Nei nuclei adulti i professionisti sanitari della riabilitazione possono essere intercambiabili in relazione alla disabilità trattata e alla turnazione, purché resti fermo il numero complessivo di 8 unità; l’assistenza del personale riabilitativo non può essere inferiore a 90 minuti al giorno per paziente. Gli OSS devono garantire almeno 21 minuti pro die per paziente; l’assistenza medica deve essere assicurata per almeno 55 minuti per paziente alla settimana e l’assistente sociale per almeno 40 minuti per paziente al mese.

Per l’età evolutiva i professionisti sanitari della riabilitazione possono essere intercambiabili in relazione alla disabilità trattata e alle esigenze di turnazione, purché il numero complessivo sia di 9 unità; l’assistenza del personale riabilitativo non può essere inferiore a 97 minuti al giorno per paziente. Restano invariati i minimi per OSS, medico e assistente sociale.

Accreditamento

Per i requisiti di accreditamento dei presidi di riabilitazione funzionale che erogano prestazioni ambulatoriali il regolamento rinvia all’art. 11 del R.R. 16 aprile 2015, n. 12 e successive modificazioni.