Circolare INAIL n. 25 del 15 aprile 2004

Malattie del rachide da sovraccarico biomeccanico: modalità di trattazione delle pratiche

La circolare definisce il quadro di riferimento definitivo per la gestione delle denunce di malattia professionale relative alle patologie del rachide da sovraccarico biomeccanico. L’obiettivo è uniformare l’istruttoria delle pratiche, sulla base dell’esperienza maturata, delle indicazioni tecnico-scientifiche e della casistica esaminata dall’INAIL.

Quadro normativo di riferimento

La circolare richiama il D.P.R. n. 1124 del 30 giugno 1965, art. 3, la sentenza della Corte Costituzionale n. 179 del 18 febbraio 1988, il D.Lgs. n. 38 del 23 febbraio 2000, art. 10, comma 4, nonché la precedente circolare INAIL n. 81 del 27 dicembre 2000. Vengono inoltre richiamate la Direttiva 2002/44/CE sulle vibrazioni, la norma ISO 2631-1:1997 e il D.Lgs. n. 626/1994, titolo V, art. 47 e allegato VI.

Finalità e superamento della fase di osservazione

L’INAIL evidenzia che, finora, le Sedi trasmettevano alla Direzione generale i casi ritenuti suscettibili di tutela per consentire un approfondimento conoscitivo sui fattori di rischio e sulle manifestazioni morbose correlate. Dopo l’esame di oltre 1000 pratiche nel triennio precedente, corredate in gran parte dal parere tecnico delle Contarp regionali, il periodo di osservazione viene considerato concluso. La circolare afferma quindi di fornire un quadro completo e articolato per garantire omogeneità e correttezza nella trattazione delle pratiche.

Fattori di rischio rilevanti

Ai fini del riconoscimento dell’origine professionale delle malattie del rachide, restano confermati due fattori di rischio principali:

• le vibrazioni trasmesse al corpo intero (Whole Body Vibrations, WBV);
• la movimentazione manuale dei carichi (MMC).

La circolare precisa che, in alcuni casi, i due rischi possono coesistere. La valutazione deve tener conto della durata, dell’intensità e della continuità dell’esposizione, oltre che dei parametri tecnici di misura del rischio.

Vibrazioni trasmesse al corpo intero

Le attività più comuni associate alle WBV sono quelle di guida di mezzi di trasporto e di macchine semoventi industriali e agricole. La circolare segnala che i mezzi su rotaia presentano valori di vibrazione generalmente più bassi, mentre quelli su gomma, i trattori agricoli, i carrelli elevatori, le macchine semoventi a motore diesel, le pale meccaniche e i mezzi cingolati possono produrre livelli progressivamente più elevati.

La valutazione del rischio non può essere limitata all’accelerazione sull’asse verticale, ma deve considerare tutti gli assi e anche la dose di vibrazioni (VDV), in particolare quando il fenomeno ha carattere impulsivo. L’esposizione va misurata secondo i parametri della Direttiva 2002/44/CE e della norma ISO 2631-1:1997.

I valori indicati dalla circolare sono i seguenti:

• valore di azione giornaliero A(8): 0,5 m/s2;
• valore limite giornaliero A(8): 1,15 m/s2;
• valore di azione VDV: 9,1 m/s1,75;
• valore limite VDV: 21 m/s1,75.

Il superamento del valore di azione comporta l’adozione della sorveglianza sanitaria, dell’informazione e formazione dei lavoratori e di misure tecniche e organizzative per eliminare o ridurre l’esposizione. Il valore limite non deve essere superato in alcun caso. Il calcolo del livello di esposizione deve basarsi sull’esposizione giornaliera A(8), espressa come accelerazione continua equivalente su 8 ore, o sul valore VDV, secondo quanto previsto dalla direttiva e dalla ISO 2631-1.

Per il calcolo è sempre necessario il parere tecnico delle Contarp regionali. Ai fini del riconoscimento della malattia, la circolare considera compatibile un periodo di esposizione di almeno 5 anni con valori di A(8) prossimi al valore limite di 1,15 m/s2.

Movimentazione manuale dei carichi

Per la definizione di MMC la circolare rinvia al D.Lgs. n. 626/1994. Sulla base della casistica INAIL, sono considerate più frequentemente a rischio, quando svolte in maniera esclusiva o prevalente, le seguenti attività:

• facchinaggio, anche in porti, aeroporti e traslochi;
• magazzinaggio, compresi i supermercati;
• attività del personale ausiliario e infermieristico nei reparti nosocomiali e in altre strutture in cui sia richiesta la movimentazione assistita dei pazienti;
• lavoro del manovale edile, quando la movimentazione manuale dei carichi sia l’attività prevalente.

Per valutare l’efficienza lesiva del rischio rilevano la durata e la continuità dell’esposizione, oltre alle modalità con cui la manipolazione viene eseguita. Sono preferiti i modelli di analisi tecnica riconosciuti in ambito scientifico e prevenzionale, fondati su un indice sintetico di rischio (IR).

La circolare richiama in particolare:

• il metodo NIOSH per le attività di sollevamento;
• le tabelle Snook e Ciriello per traino e spinta;
• l’indice MAPO per il personale addetto alla movimentazione e assistenza dei pazienti ospedalizzati.

Le classi di rischio indicate sono le seguenti:

• per NIOSH e Snook & Ciriello: accettabile con IR < 0,75; minimo con 0,75 <= IR < 1,25; lieve-medio con 1,25 <= IR < 3; elevato con IR >= 3;
• per MAPO: assente/trascurabile con IR = 0; minimo con 0 < IR < 1,5; medio-alto con 1,5 <= IR < 5; eccessivo con IR >= 5.

Se l’indice non è espressamente indicato negli atti, deve essere richiesto alle Contarp regionali. Ai fini del riconoscimento della natura professionale, la circolare ritiene compatibile un periodo di esposizione di almeno 5 anni per IR >= 3 secondo NIOSH e Snook Ciriello, e per IR >= 5 secondo MAPO. Gli indici immediatamente inferiori possono assumere rilievo in presenza di esposizioni particolarmente prolungate.

Quadro clinico e criteri di riconoscimento

La circolare conferma che il distretto del rachide maggiormente interessato dal sovraccarico biomeccanico è quello lombare, comprese le cerniere dorso-lombare e lombo-sacrale. Il meccanismo descritto è quello della progressiva alterazione del disco intervertebrale, con disidratazione del nucleo polposo, perdita di elasticità, fissurazioni dell’anulus fibrosus, protrusione, ernia del disco e possibili compressioni radicolari. L’alterazione discale può inoltre favorire un processo artrosico osteofitico.

Sono pertanto ritenuti correlati al rischio lavorativo i quadri con primitivo impegno da compressione dell’apparato intervertebrale, cioè ernie discali e protrusioni discali, con o senza spondilodiscoartrosi del tratto lombare. La presenza di patologie preesistenti, congenite o acquisite, come dismorfismi, spondilolisi, spondilolistesi, esiti post-traumatici e spondilite anchilosante, richiede particolare cautela nel riconoscimento della natura lavoro-correlata.

Per le localizzazioni a carico di altri distretti del rachide, la circolare segnala che non risultano allo stato studi conclusivi idonei a sostenerne il riconoscimento professionale.

Istruttoria della pratica e documentazione sanitaria

Le Sedi devono acquisire ogni elemento utile a dimostrare il rischio denunciato, tra cui:

• Documento di valutazione dei rischi;
• schede tecniche e manuali d’uso di automezzi e macchine semoventi;
• questionari compilati dal datore di lavoro.

Devono inoltre essere raccolti:

• visite mediche preventive e periodiche;
• cartelle cliniche di eventuali ricoveri;
• referti di visite specialistiche;
• accertamenti strumentali, in particolare gli esami radiografici già in possesso dell’assicurato.

Restano utili, anche se non obbligatori, il questionario per le malattie da sovraccarico biomeccanico dell’arto superiore e il protocollo diagnostico per il rachide richiamati dalla circolare n. 81/2000.

L’accertamento medico-legale deve comprendere:

• visita ortopedica specialistica;
• eventuale visita neurologica;
• RMN;
• EMG-ENG;
• radiografia del rachide in toto sotto carico, preferibilmente su un unico radiogramma.

In presenza di patologie congenite e/o acquisite deve essere eseguito anche l’esame radiografico del tratto vertebrale interessato. I dirigenti medici di Sede valutano se ripetere gli accertamenti già prodotti dall’assicurato.

Codifica e procedura finale

Per la trattazione delle pratiche deve essere utilizzato il codice M 386, corrispondente alle affezioni dei dischi intervertebrali. La disposizione conclusiva stabilisce che, dalla data della circolare, le denunce delle malattie da sovraccarico biomeccanico del rachide sono definite direttamente in Sede, senza più il parere preventivo della Direzione generale.